Хорион перекрывает внутренний зев

Хорион перекрывает внутренний зев

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты — аномалия расположения плаценты, характеризующаяся прикреплением плаценты в нижнем полюсе матки и частичным или полным перекрытием внутреннего зева или очень близким расположением к нему.

Частота — 1 случай на 200 доношенных беременностей. В России частота предлежания плаценты по отношению к общему числу родов — 0,2-0,8%. Повышение частоты предлежания плаценты в течение последних 10-15 лет, видимо, обусловлено увеличением количества абортов и внутриматочных вмешательств.

Классификация

  • Полное предлежание плаценты — плацента полностью перекрывает внутренний зев
  • Боковое предлежание плаценты — плацента на 2/3 перекрывает внутренний зев
  • Краевое предлежание плаценты — плацента на 1/3 перекрывает внутренний зев; край плаценты можно пропальпировать у края внутреннего зева
  • Низкое расположение плаценты — плацента расположена близко к внутреннему зеву, но её нижний край не доходит до него на 60-70 мм; при влагалищном исследовании через шейку матки пальцем можно пропальпировать только плодные оболочки.

  • Материнские факторы
  • Большое количество родов в анамнезе
  • Возраст — у беременных старше 35 лет независимо от количества родов в анамнезе предлежание плаценты наблюдают чаше
  • Факторы, обусловленные патологией плаценты. В большинстве случаев предлежание плаценты — следствие неправильной имплантации концептуса
  • Нарушение васкуляризации децидуальной оболочки, обусловленное атрофическими изменениями или воспалительным процессом; в этом случае ворсины хориона прикрепляются в месте, наиболее благоприятном для имплантации. Миграция плаценты — поиск ворсинами хориона наиболее благоприятных условий для имплантации
  • Рубцовые изменения эндометрия, связанные с повторными беременностями
  • Сосудистые изменения в месте прикрепления плаценты. При ухудшении кровоснабжения эндометрия требуется большая поверхность прикрепления плаценты
  • Увеличение поверхности плаценты при многоплодной беременности приводит к тому, что нижний край плаценты достигает области внутреннего зева
  • Эритробластоз плода
  • Нарушение кровоснабжения эндометрия и изменения эндометрия вследствие предыдущих оперативных вмешательств в нижнем сегменте матки (например, миомэктомия, кесарево сечение, гистеротомия)

  • Кровотечение из влагалища, не сопровождающееся болью, усиливающееся или возобновляющееся с началом родовой деятельности
  • Кровотечение может возникнуть неожиданно и без всяких предвестников или при напряжении, а также после травм, полового сношения или влагалищного исследования
  • Кровотечение впервые обычно возникает в начале III триместра беременности в результате сокращений матки или в периоде раскрытия шейки матки.
  • При отслойке плаценты беременная теряет кровь, ухудшается состояние плода
  • Влагалищное исследование может усилить кровотечение. При острой кровопотере возможен шок
  • Дистресс плода может быть результатом шока у беременной.

    Диагностика. Предлежание плаценты необходимо заподозрить при кровотечении из влагалища, не сопровождающемся болями и возникшем в III триместре беременности. Высокое стояние предлежащей части плода при нормальном тазе беременной также указывает на предлежание плаценты. При подозрении на предлежание плаценты следует произвести осмотр влагалища в зеркалах для исключения других причин кровотечения; исследование проводят в стационаре при развёрнутой операционной

  • Группа крови, Rh-принадлежность (не только для определения наличия и степени Rh-сенсибилизации, но и в случае острой кровопотери и необходимости переливания крови)
  • Если кровь женщины Rh-отрицательна, положительная проба Клейхауэра- Ветке позволяет рассчитать количество Rh-поло-жительных эритроцитов, проникших в кровоток при кровотечении от плода к матери
  • Положительная проба на AT, если произошла изосенсибилизация Ar Rh()-D
  • Полный клинический анализ крови с подсчётом количества тромбоцитов, определением свёртываемости
  • Нормоцитарная нормохромная анемия на фоне острого кровотечения
  • ПВ, ЧТВ, содержание фибриногена. Содержание фибриногена увеличивается до 3,5-5,5 г/л в III триместре и должно снижаться до 1-1,5 г/л перед началом повышения ЧТВ
  • Если появляется подозрение на развитие ДВС, необходимо помнить, что содержание продуктов расщепления фибрина при беременности возрастает и поэтому не столь информативно для диагностики
  • Увеличение ПВ и ЧТВ, содержание фибриногена менее 1,0-1,5 г/л; при развитии ДВС количество тромбоцитов резко снижается
  • Проба на совместимость крови женщины с кровью донора (проводят трижды) при необходимости переливания крови.

    Специальные методы исследования

  • Проба Клейхауэра-Ветке для выявления проникновения крови от плода к матери
  • Коагуляционная проба у постели беременной: отсутствие или слабое свёртывание крови через 7-10 мин указывает на коагулопатию
  • Информативна проба для определения плодного происхождения крови: смешивают кровь, взятую из влагалища женщины, с небольшим количеством водопроводной воды (чтобы произошёл гемолиз), несколько минут центрифугируют; затем розовую надосадочную жидкость смешивают с гидрооксидом натрия (1 мл NaOH на каждые 5 мл жидкости); если жидкость содержит Нb плода, через 2 мин её цвет останется розовым, Нb взрослого даст жёлто-коричневое окрашивание
  • Гематологическая окраска влагалищной крови и выявление эритроцитов, содержащих ядра (обычно они плодного происхождения)
  • Выяснение соотношения лецитин/сфингомиелин (Л/С) в околоплодных водах, если решают вопрос о преждевременном ро-доразрешении.

    Читайте также:  MPV в анализе крови что это такое, норма у женщин и мужчин

    Дифференциальная диагностика

  • Шеечная беременность
  • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
  • Разрыв матки
  • Заболевания крови
  • Разрыв варикозно расширенных вен влагалища
  • Эрозии шейки матки
  • Полипы и рак шейки матки.

    ЛЕЧЕНИЕ

    Тактика ведения. Необходимо учитывать три фактора:

  • Впервые возникшее кровотечение редко представляет угрозу для жизни женщины, если не проводят влагалищного исследования
  • Влагалищное и ректальное исследования часто приводят к сильному кровотечению
  • Основная причина перинатальной смертности — недоношенность.

    Консервативное ведение оправданно, если плод недоношен. Выжидательная тактика допустима лишь при отсутствии родовой деятельности, стабильном состоянии плода и незначительном кровотечении

  • Госпитализация
  • Тщательный осмотр в зеркалах для исключения локальных повреждений шейки матки и влагалища
  • Тщательная оценка состояния плода для исключения отслойки плаценты
  • Определение расположения плаценты и вида её предлежания.

    Лекарственная терапия

  • Препараты выбора
  • Инфузионная терапия: р-р Рйнгера, 0,9% р-р NaCl
  • Кислород
  • Свежезамороженная плазма и тромбоцитарная масса
  • Криопреципитат и фибриноген применяют при неэффективности вышеперечисленных мер
  • Токолитики
  • Магния сульфат: вначале в/в вводят нагрузочную дозу 4 г, а далее, по.показаниям, — 1-4 г/ч. Другие токолитики противопоказаны из-за побочных эффектов
  • Противопоказания к назначению токолитиков: доношенная беременность, нестабильное состояние беременной
  • Побочные эффекты — тахикардия при применении В-Адре-номиметиков, недостаточность перфузии плаценты при назначении блокаторов кальциевых каналов.
  • Альтернативный препарат — ритодрин. Побочные эффекты: тахикардия, тремор рук, снижение АД, тошнота, рвота. Противопоказания: пороки сердца, нарушения сердечного ритма, тиреотоксикоз, глаукома.

    Родоразрешение. При полном или центральном предлежа-нии плаценты родоразрешение проводят только путём кесарева сечения (абсолютное показание). Оперативное родоразрешение проводят также при частичном предлежании плаценты, если кровотечение интенсивное, а родовые пути не подготовлены к родам.

  • Амниотомия показана при удовлетворительном состоянии женщины и незначительном кровотечении. После отхожде-ния части околоплодных вод головка плода опускается и прижимает кровоточащий участок. Нередко кровотечение прекращается. При родах через естественные родовые пути показаны ручное обследование полости матки и профилактика маточного гипотонического кровотечения.
  • Плановое кесарево сечение проводят при массе тела плода более 2 500 г, сроке беременности не менее 37 нед (по данным УЗИ) и зрелости лёгких плода (по данным исследования околоплодных вод соотношение Л /С составляет 2 и более; присутствует фосфатидилглицерин).
  • Экстренное кесарево сечение проводят, если кровотечение представляет угрозу для жизни женщины, вне зависимости от массы тела и гестационного возраста плода.
  • Наложение кожно-головных щипцов по Уйлт- Иванову проводят при невозможности проведения кесарева сечения и в случае гибели или нежизнеспособности плода. Щипцами специальной конструкции захватывают складку кожи на головке плода, к рукоятке подвешивают груз (200-300 г). Опустившаяся головка прижимает плаценту к нижнему сегменту матки, кровотечение прекращается.
  • Низведение ножки при смешанном ягодичном предлежании также производят при невозможности проведения кесарева сечения и в случае гибели или нежизнеспособности плода.

    Осложнения

  • Некроз гипофиза (синдром Шеена) или повреждение почек (острый некроз почечных канальцев) может быть результатом массивной кровопотери и длительной артериальной гипотёнзии
  • Сильное послеродовое кровотечение. Так как плацента расположена в нижнем сегменте матки (мышечная оболочка выражена слабо), сокращения миометрия не приводят к остановке кровотечения
  • Приращение плаценты (врастание ткани плаценты в миометрий).
    Профилактика повторных кровотечений
  • Уменьшение физической активности
  • Следует избегать влагалищного исследования, полового акта, душа и других воздействий на влагалище.

    Визуализация предлежания плаценты

    Автор: Greg Marrinan

    Обзор

    Предлежание плаценты (ПП) встречается у 0,3-2,0% всех беременностей. С увеличением возраста матери увеличивается риск возникновения данного состояния.

    Предлежание плаценты – это состояние, при котором ткань плаценты находится ненормально близко к внутренней части шейки матки. Существует 4 общепризнанных подтипа ПП:

    1. Полное или центральное, при которой плацента перекрывает полностью внутренний зев матки;
    2. Неполное или частичное, при котором плацента частично перекрывает внутренний зев матки;
    3. Краевое, при котором ткань плаценты прилегает, но не перекрывает внутренний зев матки;
    4. Низко лежащая плацента, которая находится ненормально близко к внутреннему зеву матки, но не перекрывает его совсем.
    Читайте также:  Как крестить ребенка когда лучше крестить малыша, в какие дни, что для этого нужно

    Зарегистрированная частота предлежания плаценты во втором триместре почти в 10 раз выше, чем при родах. Наиболее вероятная теория данного явления предполагает, что в третьем триместре нижний сегмент матки удлиняется быстрее, чем увеличивается плацента. Таким образом, плацента, которая кажется маргинальной или низко лежащей на 20 неделе, может располагаться нормально к приближению срока родов. Однако, результаты большинства исследований этого явления, указывают на то, что полное предлежание плаценты во втором триместре редко возвращается к нормальной позиции в срок родов.

    Магнитно-резонансная томография

    Обычно плацента относительно однородна. Интенсивность ее сигнала на T1-взвешенных изображениях является низкой и немного выше, чем у миометрия. На T2-взвешенных изображениях плацентарная ткань имеет высокую интенсивность сигнала, и ее можно четко отличить от соседнего плода, матки и шейки матки. Сагиттальные изображения лучше всего демонстрируют положение плаценты по отношению к внутреннему зеву матки. Иногда в краях плаценты могут быть видны вены эндометрия.

    Нормальные физиологические кальцификации плаценты, которые происходят во время поздней беременности, обычно не видны на МРТ.

    Диагноз предлежания плаценты устанавливается при обнаружении того, что плацентарная ткань покрывает весь или часть внутреннего зева матки.

    Рисунок 1 : Сагиттальное Т2-взвешенное изображение (SSFSE) показывает полное предлежание плаценты при 28-недельной беременности.

    Точность постановки диагноза

    Крупные проспективные исследования не были проведены для изучения точности МРТ в диагностике предлежания плаценты. Тем не менее проведенные серии снимков показали, что результаты похожи и, возможно, немного лучше, чем результаты УЗИ.

    Автор не обнаружил зарегистрированные ложноотрицательные результаты в литературе. Ложноположительные результаты могут быть следствием сокращения миометрия в нижнем сегменте матки при визуализации. Хотя плацентарный край остается отличительным от сокращенной мышцы и внутреннего зева матки, но расстояние между плацентарным краем и осью может уменьшиться, что приведет к ложному диагнозу низко лежащей плаценты. В крайних случаях край плаценты может вступать в контакт или даже перекрывать часть внутреннего зева матки и тем самым имитировать предлежание плаценты.

    Визуализационные маркеры

    Неспособность диагностировать предлежание плаценты может иметь серьезные последствия во время последних триместров и во время родов. Относительно высокая частота предлежания плаценты во втором триместре не должна приводить к тому, что врач не может диагностировать это состояние. Всякий раз, когда диагноз подозревается рекомендуется дальнейшая оценка. Почти во всех случаях эта оценка включает повторное УЗИ в течение третьего триместра.

    Следует проявлять осторожность, чтобы не перепутать более серьезную ситуацию, такую ​​как отслоение или врастание плаценты, с предлежанием плаценты, потому что лечение этих состояний отличается. Кроме того, врач должен избегать ошибок при поиске. Возможность одного из этих диагнозов, осложняющих предлежание плаценты, должна быть исключена.

    Время, необходимое для организации и проведения адекватного обследования, может ограничить его полезность, особенно в условиях острого материнского кровотечения.

    В настоящее время использование МРТ для диагностики предлежания плаценты должно быть ограничено несколькими конкретными случаями, и МРТ следует использовать только после того, как УЗИ не дали адекватной информации.

    Ультразвуковая диагностика

    Если можно визуализировать внутреннее зево матки и если плацентарная ткань не перекрывает его, предлежание плаценты исключается. Тем не менее, должна быть предпринята попытка определить самый нижний край плаценты и определить расстояние между ним и внутренней осью. Когда головка плода скрывает плаценту, расположенную сзади, или когда нижняя граница плаценты не визуализируется с помощью трансабдоминальной визуализации, трансвагинальный или трансректальный подход почти всегда адекватен для выявления ее положения.

    Рисунок 2 : Продольная трансабдоминальная сонограмма демонстрирует полное симметричное предлежание плаценты.

    Рисунок 3 : На УЗИ показано асимметричное полное предлежание плаценты.

    Рисунок 4 : Продольная сонограмма той же пациентки показывает, что результаты у нее связаны не с чрезмерно растянутым мочевым пузырем, а с истинным предлежанием плаценты.

    Хотя диагностические критерии могут различаться в разных учреждениях, любой из следующих результатов исключает предлежание плаценты:

    1. прямое наложение предлежащей части плода и шейки матки без места для вставленной ткани;
    2. наличие околоплодных вод между предлежащей частью плода и шейкой матки, без присутствия плацентарной ткани;
    3. расстояние более 2 см между нижней частью плаценты и внутренней частью зева матки при прямой визуализации.
    Читайте также:  МОЖНО ЛИ ТВОРОГ ПРИ КИШЕЧНОЙ ИНФЕКЦИИ - Медицинская консультация

    Состояния, которые чаще всего ошибочно диагностируются как предлежание плаценты, представляют собой перенаполнение мочевого пузыря и сокращение миометрия. Чрезмерное расширение объема мочевого пузыря у матери создает давление на переднюю часть нижнего сегмента матки, сжимая его у задней стенки и вызывая удлинение шейки матки. Таким образом, нормальная плацента может лежать в основе внутреннего зева. Шейка матки должна быть не длиннее 3-3,5 см в течение третьего триместра. Если длина шейки матки превышает 3,5 см или если имеется подозрение на удлиненную шейку матки, дальнейшая визуализация должна выполняться после того, как пациент опустошит мочевой пузырь. Поскольку трансвагинальная визуализация выполняется, когда мочевой пузырь пациента пуст, эта ловушка должна возникать очень редко.

    Во время сокращения миометрия могут возникать две ситуации, имитирующие предлежание плаценты: во-первых, стенка матки может утолщаться и имитировать ткань плаценты. Во-вторых, нижний сегмент матки может укорачиваться и приводить нижний край плаценты в контакт с внутренней частью шейки матки, создавая состояние, которое имитирует предлежание плаценты. Чтобы избежать этой ловушки, следует предположить сокращение, если миометрий толще 1,5 см. Результаты повторной визуализации, выполненной через 30 минут, должны быть достаточными, чтобы исключить это условие.

    ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?

    Скачайте руководство по уходу прямо сейчас

    Точность постановки диагноза

    С квалифицированным оператором УЗИ более чем на 95% точные. Трансвагинальная оценка плаценты имеет 1% ложноположительных результатов и 2% ложноотрицательных результатов.

    Трансабдоминальные УЗИ являются тестом выбора для подтверждения предлежания плаценты. Общая точность УЗИ в оценке предлежания плаценты составляет 93-98%. Трансректальные исследования имеют отрицательную прогностическую ценность почти 100% для этого диагноза.

    Визуализационные маркеры

    Следует соблюдать осторожность при диагностике предлежания плаценты во втором триместре. Сообщается, что это состояние встречается в 10-100 раз чаще, чем во время первого триместра.

    Вероятность врожденных аномалий и поперечного позиционирования плода несколько выше у пациентов с предлежанием плаценты, чем у других. Особое внимание следует уделить документированию таких результатов.

    Основное ограничение УЗИ в диагностике предлежания плаценты связано с гестационным возрастом на момент постановки диагноза.

    Предлежание плаценты.

    Предлежание плаценты — одно из наиболее серьёзных осложнений беременности. В норме плацента располагается в верхних отделах матки. При предлежании плацента перекрывает область внутреннего зева шейки матки. В зависимости от расположения плаценты от внутреннего зева различают полное предлежание (канал шейки матки перекрыт полностью), неполное предлежание плаценты (внутренний зев закрыт частично) и маргинальное предлежание (плацента касается края внутреннего зева).
    Чем опасно полное предлежание плаценты? Так как плацента полностью перекрывает внутренний зев шейки матки, практически постоянно существует опасность отслойки плаценты. Если же началось раскрытие шейки матки, то ребёнок может погибнуть, а мать — потерять большое количество крови.
    Кроме того, полное предлежание плаценты практически всегда сопровождается фетоплацентарной недостаточностью, задержкой развития плода и его гипоксией.
    Причины предлежания плаценты
    Чаще всего полное предлежание плаценты встречается у уже рожавших женщин. Врачи называют две группы факторов, ответственных за неправильное предлежание плаценты: состояние здоровья женщины и нарушение имплантации плодного яйца, когда оно прикрепляется в нижних отделах матки.

    В группу риска попадают женщины с:

    • эндометриозом;
      • истмико-цервикальной недостаточностью и воспалениями шейки матки;
    • миомой матки;
      • перенесёнными операциями на матке;
      • перенесёнными абортами, выскабливаниями;
      • гормональными нарушениями менструального цикла;
      • патологией развития матки.

    Полное предлежание плаценты можно заподозрить по повторяющимся безболезненным кровотечениям из половых путей. Появляются они внезапно и могут быть обильными. В этом случае нужно немедленно вызвать скорую и до её приезда соблюдать полный покой. Как правило, беременную госпитализируют. В стационаре врач проводит наружное обследование и направляет на УЗИ. Если ультразвук подтвердит наличие полного предлежания плаценты, то влагалищное исследование проводить нельзя из-за высокого риска дальнейшей отслойки плаценты и развития кровотечения. Наблюдение проводит врач женской консультации у которого вы стоите на учёт.
    Для консультации можете обратиься к любому сотруднику кафедры или диагностичеcкого центра.

  • Ссылка на основную публикацию
    Холисал или Метрогил дента — что лучше для лечения десен
    Что выбрать Холисал, Дентамед или Метрогил Дента? Снижение иммунитета, обострение хронических заболеваний, недостаточный уход за полостью рта - все это...
    ХОБЛ симптомы, 5 основных принципов лечения и профилактики
    ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких) Хроническая обструктивная болезнь легких или ХОБЛ, одна из часто встречающихся проблем со здоровьем человека в...
    Ходич Алексей Анатольевич врач ⭐Стоматолог-терапевт ⭐ Отзывы, Цена, Где принимает
    Ходич Алексей Анатольевич Место приема врача Врач Ходич Алексей Анатольевич принимает в клинике Алефмед г.Москва, ул. Широкая, д. 3, корп....
    Холитилин; инструкция по применению, описание, вопросы по препарату
    Церепро - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (капсулы или таблетки 400 мг, уколы в ампулах для инъекций...
    Adblock detector