Эсмира Ахтареева; Клуб добряков

Эсмира Ахтареева; Клуб добряков

Несовершенный остеогенез

  • Что это такое
  • Причины
  • Виды
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Лечение
  • Прогноз и профилактика
  • Видео по теме

Остеогенез – это процесс формирования костной ткани, который может также называться оссификацией или окостенением. Если данный процесс развивается неправильно, то говорят о несовершенном остеогенезе, передающимся по наследству от родителей детям.

Что это такое

Несовершенный остеогенез характеризуется недоразвитием костной ткани вследствие нарушения костеобразования и проявляется хрупкостью и слабостью костей. Данная патология известна в медицине как периостальная дистрофия, болезнь Лобштейна-Фролика, врожденная остеомаляция, внутриутробный рахит.

Частота встречаемости незавершенного остеогенеза составляет в среднем 1:15000, то есть на 15 тысяч новорожденных детей приходится 1 больной ребенок. В настоящее время заболевание относится к неизлечимым, но существует множество методик, позволяющих существенно облегчить жизнь «хрупких людей».

Патологические переломы – не единственный симптом данной болезни. Помимо них, клиническая картина включает дефекты зубов, мышечную атрофию, гипермобильность (сверхподвижность) суставов, деформации скелета и прогрессирующее снижение слуха.

Диагностируется незавершенный остеогенез на основании результатов рентгенологического обследования, генетических тестов, костных и кожных проб. Комплексное лечение проводится с использованием медицинских препаратов, витаминов, массажа, физиопроцедур, лечебной гимнастики. При переломах осуществляется иммобилизация конечностей, при необходимости проводится сопоставление костных отломков открытым либо закрытым способом.

Причины

Причины несовершенного остеогенеза заключаются в мутации генов Col Al и Col All, приводящей к угнетению выработки коллагена 1-го типа. Этот белок входит в состав всех соединительных тканей и отвечает в том числе за состояние кожи, поддерживая ее упругость, эластичность и уровень влаги.

Заболевание может наследоваться по аутосомно-доминантному (в большинстве случаев) и аутосомно-рецессирующему типу. Почти у половины пациентов оно возникает из-за спонтанных мутаций.

Аутосомно-доминантный тип – это когда дефектный ген есть у одного из родителей. Переломы фиксируются уже в первый год жизни ребенка. При аутосомно-рецессивном типе наследования оба родителя имеют дефекты в генах Col Al либо Col All. В этом случае остеомаляция протекает наиболее тяжело, и кости ломаются уже в период внутриутробного развития или сразу после рождения.

Таким образом, несовершенный остеогенез наблюдается при нарушении структуры или нехватке коллагена, который участвует в образовании костей. Снижение продукции коллагена костными клетками приводит к неправильному периостальному и эндостальному окостенению. В связи с этим кость становится пористой и состоит из своеобразных ячеек, наполненных рыхлой соединительной тканью, при этом кортикальный слой слишком тонкий. В итоге снижается механическая прочность, и кость подвергается патологическим (спонтанным) переломам.

Незавершеный остеогенез классифицируется по форме и типу. Так, он бывает врожденным и поздним. Врожденная форма характеризуется ранним началом, когда переломы возникают во внутриутробном периоде и в первые часы после рождения малыша.

При поздней форме переломы появляются, когда ребенок делает первые шаги. Этот остеогенез имеет более благоприятное течение по сравнению с врожденным.

В соответствии с классификацией Сайлленса, существует 4 основных типа нарушения костеобразования. 1 тип наследуется по аутосомно-доминантному признаку, протекает в легкой форме. Сопровождается переломами средней тяжести, развитием остеопороза, голубой окраской глазных белков, ранней глухотой, пороками зубной эмали.

2 тип наследуется по аутосомно-рецессивному признаку, имеет тяжелое течение. Характерно отсутствие окостенения черепа, неправильное строение ребер, деформация костей рук и ног, уменьшение объема грудной клетки. В период внутриутробного развития наблюдаются множественные переломы, большинство детей умирает в перинатальном периоде.

3 тип наследуется по аутосомно-рецессивному признаку, протекает достаточно тяжело, сопровождается прогрессирующими скелетными деформациями, дефектами зубов. Переломы случаются в первые 12 месяцев жизни ребенка.

4 тип наследуется по аутосомно-доминантному признаку, заболевание развивается из-за низкого качества коллагена при его нормальном количестве. Кости ломаются легко, особенно в детском возрасте, рост замедляется, позвоночник искривляется, грудь принимает бочкообразную форму, пациенты рано теряют слух.

Новые виды

Относительно недавно были выделены еще 4 вида несовершенного остеогенеза, имеющие те же проявления, что и 4 тип, но обладающие своими особенностями.

5 тип наследуется по аутосомно-доминантному признаку, строение кости – грубоволокнистое.

Как наследуется 6 тип, неизвестно, кости имеют структуру, подобную рыбьей чешуе.

7 и 8 типы наследуются по аутосомно-рецессивному признаку, но 7 тип связан с дефектом белка хрящевой ткани, а 8 тип – с белком лейцин-пролин обогащенного протеогликана. Внутри последнего находятся вещества, из которых состоят все белки организма. 8 тип протекает еще более тяжело и чаще приводит к смертельному исходу, чем 2 тип.

Симптомы

Несовершенный остеогенез у детей проявляется разнообразными симптомами, типичными для конкретного вида. При тяжелых формах, манифестирующих во внутриутробном периоде, почти все дети погибают еще до рождения. Больше 80% родившихся живыми умирают в первый же месяц, причем чаще всего в первые несколько дней.

У детей с врожденной формой заболевания отмечаются следующие признаки:

  • внутричерепные родовые травмы;
  • респираторный дистресс-синдром – тяжелое расстройство дыхания;
  • бледность и истончение кожных покровов;
  • низкое артериальное давление;
  • переломы костей конечностей, несколько реже – переломы ключиц, ребер и позвоночника.

Как правило, смерть наступает в первые 2 года жизни, если диагностирована внутриутробная форма патологии.

Для поздней формы характерна симптоматическая триада – повышенная хрупкость костей, в основном ног, посинение оболочки белков глаз, нарастающая глухота. У новорожденных детей поздно закрываются роднички, наблюдается отставание в развитии, гипермобильность суставов, мышечная атрофия, а также вывихи и подвывихи.

Читайте также:  Значение слова ПРАГМАТИЗМ

Кости у детей могут ломаться во время пеленания, купания, одевания или двигательной активности. Если они срастаются неправильно, конечности деформируются и укорачиваются. Позвоночный столб и тазовые кости подвержены переломам в меньшей степени.

У детей с несовершенным остеогенезом зубы прорезаются поздно, после полутора лет. Часто наблюдаются дефекты прикуса и пожелтение зубной эмали (янтарные зубы), которая также подвержена кариесу, патологической стираемости и истончению.

По мере взросления ребенка деформируется грудная клетка, искривляется позвоночник. Из-за поражения костной капсулы лабиринта внутреннего уха развивается отосклероз, который приводит к потере слуха не позже 30-летнего возраста. Однако в это же время частота переломов начинает снижаться.

Сопутствующими симптомами несовершенного остеогенеза могут быть:

  • пролапс и недостаточность митрального клапана;
  • повышенное потоотделение;
  • образование камней в почках;
  • формирование паховых и пупочных грыж;
  • кровотечения из носа;
  • плохое физическое развитие, низкий рост.

ВАЖНО : интеллект и половое развитие у детей с несовершенным остеогенезом остается в норме.

Заболевание протекает в 4 стадии:

  • 1 – скрытая, бессимптомная;
  • 2 – появляются первые патологические переломы;
  • 3 – снижается слух, наступает глухота;
  • 4 – быстро развивается остеопороз.

Стоит также отметить, что несовершенный остеогенез может сочетаться с другими наследственными синдромами – врожденной катарактой и суставной контрактурой (синдром Брука), микроцефалией (уменьшенный размер черепа) и пр.

Диагностика

Определить расстройство костеобразования можно уже на 4 месяце беременности, сделав ультразвуковое исследование. Именно так диагностируют тяжелые формы несовершенного остеогенеза. Если остаются сомнения, то делают биопсию тканей хориона и специфические ДНК-тесты.

Диагноз обычно выставляется на основании результатов рентгена, который показывает грубые функциональные и структурные изменения костей – выраженный остеопороз, тонкий кортикальный слой, множественные переломы с костными мозолями в местах сращения.

Подтвердить диагноз позволяет пунктирование подвздошной кости с последующим гистологическим исследованием и забор кожного биоптата с той же целью. Чтобы выявить генные мутации, подтверждающие несовершенный остеогенез, проводится молекулярно-генетический анализ.

Окончательный диагноз ставится после того, как исключен рахит, синдром Элерса-Данлоса, хондродистрофия. Все дети с подтвержденным несовершенным остеогенезом должны наблюдаться у ортопеда, стоматолога, педиатра, отоларинголога и стоматолога.

Лечение

При несовершенном остеогенезе возможна лишь поддерживающая терапия, имеющая целью улучшить минерализацию костей и предотвратить патологические переломы. Очень важна физическая, психологическая и социальная реабилитация.

Больным детям рекомендуется соблюдать щадящий режим и курсовое физиотерапевтическое лечение, включающее ряд процедур:

  • массажа;
  • гидротерапии;
  • электрофореза с кальцием;
  • магнитотерапии;
  • индуктотермии;
  • облучения ультрафиолетом.

В программу комплексной реабилитации обязательно входят курсы лечебной гимнастики.

Медикаментозное лечение состоит из препаратов, стимулирующих синтез коллагена (Соматропин) и насыщающих кости недостающими минералами (Холекальциферол, вытяжка щитовидных желез животных).

Клинически подтверждено, что разрушение костной ткани замедляется при приеме бисфосфонатов на основе золедроновой и памидроновой кислоты, Ризедроната.

Операция

Если кости сильно деформированы, показано хирургическое вмешательство – корригирующая остеотомия с интрамедуллярным либо накостным остеосинтезом. В ходе операции рассекается большая берцовая кость, при этом разрез направлен внутрь по отношению к бугристости.

Между костными отломками помещают костный трансплантат, призванный скорректировать ось ноги, и скрепляют кости пластиной. Затем накладывают гипс и приступают к реабилитационным мероприятиям.

В прежние годы для фиксации костей применялись жесткие штифты. В растущих костях их приходилось заменять спустя какое-то время, поскольку кость вырастала и становилась длиннее штифта. В результате последний утрачивал свою поддерживающую функцию, что приводило к надломам костной ткани.

В 1963 году ортопеды предложили использовать выдвижной штифт: в ходе роста костей два сегмента детали выдвигаются друг из друга по типу подзорной трубы (складной стаканчик, который был в обиходе советских людей, сделан по этому принципу) и фактически растут вместе с костью.

Показанием к операции служат частые переломы одной и той же кости, на которой образуются ложные суставы; вывихи и нарушение функциональной способности суставов. Однако даже при наличии показаний оперативное вмешательство выполнить невозможно при дефиците костной ткани, когда просто не на чем закрепить штифт.

Лечение и реабилитация детей проводится с участием психолога, инструктора ЛФК, ортопеда, физиотерапевта и педиатра. При необходимости привлекаются другие узкие специалисты. Ортопедическое лечение заключается, как правило, в ношении специальной обуви, бандажей и корсетов.

Прогноз и профилактика

Маленькие пациенты с врожденной формой заболевания умирают на первом году жизни от осложнений, развившихся в результате множественных переломов, воспаления легких, отита и заражения крови. При поздних формах прогноз условно благоприятный, поскольку качество жизни неизбежно снижается.

К превентивным, предупреждающим мерам можно отнести правильный уход за новорожденным, своевременное прохождение лечения и реабилитации, избегание травм в быту. Если в семье были случаи несовершенного остеогенеза, то рекомендовано генетическое обследование.

Генетик-РО

Несовершенный остеогенез

Ведущие специалисты в области генетики:

проф. Круглов Сергей Владимирович (слева), Крючкова Оксана Александровна (справа)

Автор проекта: Круглов Сергей Владимирович, профессор, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна — врач-травматолог-ортопед

Амелина Светлана Сергеевна — профессор кафедры по курсу генетики и лабораторной генетики, доктор медицинских наук. Врач генетик высшей квалификационной категории

Дегтерева Елена Валентиновна — ассистент кафедры по курсу генетики и лабораторной генетики, врач-генетик первой категории

Несовершенный остеогенез

Несовершенный остеогенез – это генетическое заболевание, характеризующееся тем, что на генетическом уровне происходит нарушение образования костей, в результате чего те кости, которые образуются у ребенка имеют пористую структуру (наблюдается остеопороз), чрезмерно повышенную степень ломкости.

Читайте также:  Акридерм детям инструкция по применению мази и крема при аллергии

Несовершенный остеогенез: эпидемиология

В медицинской литературе понятие несовершенного остеогенеза имеет несколько различных названий – это и хрупкость костей врожденная, и рахит врожденный, и дистрофия периостальная, и Фролика – Лобштейна болезнь, и остеомаляция врожденная. Но несмотря на такое многообразие названий, все они отражают один патологический процесс, происходящий в костных структурах.

Из-за чрезмерной ломкости и хрупкости костей, дети с подобным заболеванием склонны к постоянным и самое главное множественным переломам костей. Причем переломы возникают даже от малейшего воздействия, которые у здоровых детей не вызывает вообще никаких травматических повреждений. В связи с данной особенностью, малышей, страдающих данной патологией иногда называют «хрустальными детьми» тем самым подчеркивая, ту особенность костных структур, которая наблюдается у них.

Частота встречаемости данной патологии среди населения планеты 1:10000 или 1:20000 всех новорожденных детей.

Несовершенный остеогенез относится к генетической патологии. А это значит, что вылечить полностью пациентов, которым при рождении был поставлен данный диагноз невозможно, как и любых других детей с генетическими проблемами. Но несмотря на это в настоящее время разработаны ряд методов, которые помогают нормализовать жизнедеятельность подобных пациентов, повысив их качество жизни.

Несовершенный остеогенез: причины развития данной патологии.

Итак, давай те разберёмся, из-за чего же возникает данная патология, какие механизмы в организме ребенка оказываются «поврежденными».

Развитие данной патологии обусловлено тем, что на генетическом уровне (вследствие мутации) происходит нарушение обмена белков коллагена первого типа (белки соединительной ткани). Из-за подобного нарушения формирование коллагеновых цепей нарушается. В результате этого образование коллагеновых волокон из цепей, входящих в состав как костей, как мышц, так и всех остальных тканей, относящихся к соединительным, нарушается полностью или частично. И именно это нарушение уже и приводит к тому, что костные структуры формируются с дефектом. Как же именно выражается это нарушение? Кость растет вроде бы как обычно в плане своей длины, но вот только несмотря на это, окостеневает она плохо (периостальное, эндостальное виды окостенения нарушены). Кость по своей структуре становится пористой – отдельные костные островки и многочисленные пазухи, которые заполнены соединительной рыхлой тканью. Кортикальный слой, покрывающий кость тоньше обычного. Вследствие всех ранее перечисленных изменений, даже при малейшем ударе, формируются многочисленные переломы, чего в норме быть не должно.

Наследование данной патологии может происходить как по аутосомно-доминантному типу наследования (до девяносто пяти процентов всех случаев возникновения данной патологии), так и по аутосомно-рецессивному типу (на долю данного типа наследования приходится менее пяти процентов от всех зарегистрированных случаев заболевания). Также проявление данного заболевания примерно в пятидесяти процентов всех случаев — это спонтанная мутация.

Несовершенный остеогенез: классификация

Автор, который предложил одну из классификаций данной патологии – Сайленс. Предложена она была в одна тысяча девятьсот семьдесят девятом году. Согласно ней, выделяют:

1) 1 тип несовершенного остеогенеза: наследуется по аутосомно-доминантному типу. По степени течения протекает легко и средне тяжело. Для этого типа характерно наличие переломов, но выраженность переломов умеренная, имеет место остеопороз. Помимо данных проявлений отмечаются:

· Голубое окрашивание склер

· Развитие ранней тугоухости у ребенка

· Нарушение развития зубов

Если у пациента имеются все эти признаки – то это подтип 1А. если у пациента нет нарушений со стороны зубов, то это подтип 1В.

2) 2 тип несовершенного остеогенеза. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. По тяжести течения протекает в виде тяжелой перинатально-летальной формы. В клинической картине наблюдается отсутствие окостенения черепа, уменьшение емкости грудной клетки, изменение со стороны ребер (они приобретают форму четок), деформация длинных трубчатых костей. Возникновение переломов при данном типе происходит еще во внутриутробном периоде.

3) 3 тип несовершенного остеогенеза. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В клинической картине выделяют:

o Деформация костей. Носит характер прогрессирующей

o Несовершенный дентиногенез

o Развитие переломов. Причем они появляются в первый год жизни ребенка.

4) 4 тип несовершенного остеогенеза. По типу наследования – аутосомно-доминантный тип. В клинической картине:

Ø Деформация скелета

Ø Несовершенный дентиногенез

Ø Окрашивание склер соответствует норме

Ø Переломы костей

Несовершенный остеогенез: стадии развития заболевания

§ Стадия патологических переломов

Возможно сочетание проявлений несовершенного остеогенеза с другими наследственными заболеваниями, такими как микроцефалия, катаракта, врожденные контрактуры суставов.

Несовершенный остеогенез: симптомы заболевания

Клинические проявления, тяжесть течения заболевания зависят от генетического типа.

v Внутриутробная форма. Дети появляются на свет мертворожденными. Если ребенок родился живым, то он погибает в первые недели – первый месяц после своего рождения (до восьмидесяти процентов всех случаев). Помимо этого:

I. Внутричерепные травмы, полученные во внутриутробном периоде или при рождении

II. Синдром дыхательных расстройств

III. Инфекции, зачастую затрагивающие органы дыхания

IV.Кожа у таких пациентов тонкая, бледная

V. Практически отсутствует подкожная жировая клетчатка

VII.Множественные переломы (бедро, голень, предплечье, плечо, редко – ключица, грудина, тела позвонков)

v Поздняя форма несовершенного остеогенеза.

Типичная триада симптомов:

a. Повышенная ломкость костей, преимущественно нижних конечностей

b. Окрашивание склер – синее

Читайте также:  Бомба замедленного действия - аневризма - Профессорская клиника

c. Прогрессирующая тугоухость, переходящая в глухоту.

Помимо этого, отмечается:

i. Роднички закрываются слишком поздно, по сравнению со здоровыми детьми

ii. Ребенок отстает в физическом развитии

iii. Суставы разболтаны

iv. Мышцы атрофированы

v. Наблюдаются вывихи/подвывихи в суставах

vi. Переломы. Возникают даже при попытке запеленать ребенка, его искупать или одеть.

vii. Деформация конечности, ее укорочение -развиваются вследствие наличия переломов и их неправильного сращения.

viii. Деформация грудной клетки

ix. Искривление позвоночника

При наличии у ребенка несовершенного дентиногенеза:

Зубы прорезываются намного позже установленных сроков (после двух лет), прикус имеет ненормальную форму, зубы имеют желтую окраску («янтарные зубы»), чрезмерно быстро истончаются и стираются, очень легко разрушаются, подвержены множественному кариозному поражению.

Несорвешенный остеогенез может сочетаться с рядом таких заболеваний, как

1. Пролапс клапана митрального

2. Недостаточность митральная

3. Потливость. Выражена чрезмерно

4. Мочекаменная (почечнокаменная) болезнь

5. Грыжа (паховая, пупочная)

6. Кровотечения. Преимущественно носовые

Несовершенный остеогенез: диагностические мероприятия

1. Пренатальная диагностика. Выявляет наличие патологии еще на стадии беременности. Выполняется ультразвуковое акушерское исследование после шестнадцатой недели беременности. При необходимости, строго по назначению врача-генетика проводится хорионбиопсия, ДНК-диагностические исследования.

2. Рентгенографическое исследование костей и суставов. Рентген-исследование позволяет выявить наличие множественных переломов, деформаций костей, остеопоротических изменений, уменьшение толщины кортикального слоя.

3. Гистоморфометрическое исследование. Выполняется при проведении пункционной биопсии крыла подвздошной кости, биопсии кожных покровов.

4. Генетические анализы

5. Консультации специалистов (генетик, травматолог-ортопед, педиатр, стоматолог, лор-врач).

Несовершенный остеогенез: лечение

1. Проводится нормализация минеральной плотности кости. Возможно применение бифосфанатов, препаратов, которые уменьшают скорость разрушения костной ткани.

2. Предотвращение переломов, ударов, травматических повреждение

3. Психическая, физическая, социальная реабилитация пациентов

4. Лечебная гимнастика

7. Физиотерапевтическое лечение – ультрафиолетовое лечение, электрофорез с солями кальция, магнитотерапия.

8. Витамины группы Д

10. Лекарства, содержащие соли фосфора и кальция.

11. Соматотропин. Назначается для того, чтобы стимулировать образование коллагеновых волокон. После того, как курс лечения данным препаратом окончен, то применяют лекарства, которые ускоряют минерализацию кости.

12. При наличии переломов-наложение гипсовых повязок, после того как перелом будет сопоставлен.

13. При наличии деформаций, имеющих крайне выраженный характер – проведение оперативного вмешательства, с целью их устранения.

Несовершенный остеогенез: прогноз заболевания

При наличии у пациентов врожденной формы – гибель происходит в первые месяцы жизни новорожденного. При наличии поздней формы – течение заболевания благоприятное, хотя качество жизни низкое. Необходимо правильный уход за подобными детьми, ограничение травматических повреждений, проведение курсов лечения и реабилитации. Если в семье есть уже пациент с установленным диагнозом несовершенного остеогенеза, то паре семейной, планирующей родить ребенка, показано проведение генетического консультирование, с последующим проведением анализов.

Запись на прием к генетику:

Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру ,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас.

Как записаться на консультацию врача?

1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16.

2) Вам ответит дежурный врач.

3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!

4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации — с тем человеком, кто и будет Вас лечить.

Cochrane

Вопрос обзора

Мы рассмотрели доказательства эффективности и безопасности применения бисфосфонатов для увеличения минеральной плотности костей, уменьшения переломов и улучшения клинической функции у людей с незавершённым остеогенезом. Это обновление ранее опубликованного Кокрейновского обзора.

Актуальность

Незавершённый остеогенез также известен как «хрустальная болезнь». Это генетическое состояние, которое может передаваться ребенку от родителя или появиться у ребенка вне зависимости от наличия семейной предрасположенности. Человек, страдающий этим заболеванием, подвержен частым переломам длинных костей или разрушению костей позвоночника. Не существует лечения от незавершённого остеогенеза, а терапия в основном поддерживающая.

Дата поиска

Доказательства актуальны по 28 апреля 2016 г.

Характеристика исследований

Мы изучили клинические испытания, рассматривающие одну из групп лекарств, известных как бисфосфонаты, которые, как правило, используются для лечения остеопороза. Они используются при незавершённом остеогенезе как попытка сократить число переломов костей у лиц, страдающих этим заболеванием.

Мы включили 14 испытаний, в большинстве из которых не выявлено значительного уменьшения переломов у этих лиц при лечении бисфосфонатами.

Основные результаты

Каждое клиническое испытание, независимо друг от друга, показало значительное улучшение минеральной плотности костей после лечения пероральными или внутривенными бисфосфонатами. Не сообщается детально о таких индикаторах, как боль в костях, рост и качество жизни, и эффективность этого лечения нуждается в дальнейшем исследовании. Длительная эффективность и безопасность бисфофонатов, так же как и дозировка, и продолжительность лечения, требуют более детального изучения.

Качество доказательства

Большинство проанализированных испытаний малы и не достаточны для демонстрации статистически значимой разницы во многих измеряемых исходах.

Ссылка на основную публикацию
Эритроциты в моче по нечипоренко у ребенка — Спроси юриста
Повышены эритроциты в моче у ребенка: что это значит? Как эритроциты появляются в моче Повышены эритроциты в моче - что...
Энтерофурил при вздутии живота
После энтерофурила болит желудок Девочки, кто давал своим деткам это лекарство, скажите, а сильно ли ребенок плакал? Дали раз и...
Энтерофурил суспензия 200мг5мл 90мл, цена в Санкт-Петербурге от 237 руб, купить Энтерофурил инструкц
Энтерофурил - антибактериальное лекарственное средство ЖКТ, как и весь организм, это тонко организованная система, и порой ему приходится нелегко. Не...
Эрозивный дуоденит симптомы, лечение, диета 1
Эрозивный гастрит , MD, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health 3D модель (0) Аудио (0) Боковые панели...
Adblock detector