НЛД - Номер 2, 1998 - Улезко Е

НЛД — Номер 2, 1998 — Улезко Е

Не упустить время

Пятнадцать-двадцать лет назад распространенность синдрома детского церебрального паралича составляла около 2-4 случаев на 1000 родившихся. Сегодня на некоторых территориях эта цифра удвоилась. И как не странно, частично вклад в это внесла сама медицина – неонатологи научились выхаживать глубоко недоношенных детей, а недоношенность является одной из самых частых причин формирования синдрома ДЦП. При этом специфического патогенетического лечения ДЦП на данный момент не существует. Тем не менее, улучшить динамику развития ребенка можно, в частности, при спастических формах заболевания. Об этом рассказывает к.м.н., руководитель отделения детской ортопедии ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Дмитрий Владимирович Рыжиков.

— Лечение ребенка с ДЦП – комплексная проблема. Такой пациент должен наблюдаться несколькими специалистами: неврологом, реабилитологом, педиатром, ортопедом. При спастических формах заболевания лечение ортопедом способно преломить определенный спастический стереотип задержки развития, улучшить функциональное состояние ребенка и предотвратить ряд осложнений опорно-двигательного аппарата. При этом сложность не только в лечении, но и в своевременном выявлении спастических контрактур, спастической нестабильности крупных суставов у таких пациентов. Типичным, например, является формирование подвывихов, вывихов тазобедренного сустава (тбс). Нередко дети впервые обращаются к нам с выявленной нестабильностью тбс в 6-8 летнем возрасте. Это очень поздно.

— С чем это связано?

— Прежде всего, с несоблюдением стандарта лечения больных с ДЦП. Там указана необходимость проведения таким детям рентгенограммы тазобедренных суставов. Но, к сожалению, это правило не везде и не всегда соблюдается. Причины могут быть разными – социальное неблагополучие семьи, отсутствие на местах детских хирургов-ортопедов, еще что-то. Заметить вывих бедра (заподозрить подвывих) при клиническом осмотре может только обученный этому специалист. И если не было проведено своевременно рентгенологическое исследование тазобедренных суставов, то возможно упущение. Самое малотравматичное и самое эффективное лечение возможно в том случае, когда деформация только начинается, а не тогда, когда она проявилась во всей своей силе.

— Вы можете с позиции детского ортопеда коротко сформулировать, когда необходимо делать рентгенограмму тазобедренных суставов?

— Если есть спастическая форма ДЦП, если есть выраженная приводящая контрактура бедра и задержка вертикальной активизации малыша, рентгенография таза в прямой проекции должна проводиться раз в год. Чаще только при наличии отрицательной рентгенологической и клинической динамике. Появление децентрации головок бедренных костей – это показание к незамедлительной отводящей терапии бедер консервативными, малоинвазивными или оперативными методами лечения. Чем ребенок старше, тем лечение травматичнее и сложнее.

— А когда необходима консультация ваших специалистов?

— Если у врача на месте есть вопросы по лечению ребенка, страдающего спастической формой ДЦП, такой ребенок может быть направлен к нам на консультативный осмотр со всеми имеющимися у него на руках документами. Этого ребенка мы осмотрим. Если ему будет показано лечение, то мы дадим подробные рекомендации.

При необходимости оперативного лечения пациента можно будет госпитализировать к нам в плановом порядке, и ему окажут бесплатную квалифицированную специализированную помощь. Для российских детей лечение в институте бесплатно.

— Есть ли какие-то особенности при проведении оперативного лечения именно в стенах института?

— Мы широко применяем симультанную хирургию. Как правило, у таких пациентов есть двустороннее поражение суставов. Традиционное лечение предполагает этапность. Обычно ортопеды оперируют один сустав с последующей гипсовой иммобилизацией, чтобы консолидировался скелет. Потом этап реабилитации. Затем снова госпитализация и проводится лечение контрлатерального сустава. Мы все это делаем в один этап – оперируем оба сустава двумя бригадами. При необходимости устраняем контрактуры не только тазобедренных, но и коленных, голеностопных суставов. То есть пытаемся устранить патологическую позу, которая мешает пациенту, помогаем восстановить свой баланс в пространстве, чтобы освоить навыки правильного стояния, навыки правильной походки. Мы стараемся сделать это за один наркоз, за одну гипсовую иммобилизацию, за один этап реабилитации. Это очень важно именно для группы пациентов с ДЦП, потому что свои двигательные навыки они нарабатывают по капле годами. И за несколько лишних месяцев постельного режима они могут потерять их. Вот почему мы говорим о целесообразности одноэтапного лечения и особо – о важности своевременной диагностики. Ведь тогда возможно обойтись и без операции. Для любой хирургии нужны показания. Для нас это – отсутствие эффективности консервативной терапии. И раннее выявление нужно для своевременного устранения проблемы.

Оптимальный вариант для хирургии ДЦП – это наличие плато, некоторой остановки в появлении двигательных навыков. Ребенок растет, занимается массажем, гимнастикой каждый день. Ему прививаются навыки моторики, его стараются правильно посадить, правильно поставить на ножки. И у ребенка месяц за месяцем потихоньку, хотя и с задержкой по сравнению со здоровыми сверстниками, появляются новые двигательные навыки. Но наступает момент, когда формируется плато. И в этом случае при наличии контрактур или каких-то других проблем, если включается ортопед, будет сделан новый рывок, ребенок выйдет на новый уровень.

— Реабилитацию эти пациенты проходят в институте?

— Каждый пациент, который оперируется у нас в плановом порядке, получает предложение прохождения бесплатного санаторно-курортного лечении в одном из реабилитационных центров страны с профилем работы по основному заболеванию малыша.

Децентрация головки бедренной кости

Механизм возникновения АНГБК и стадии болезни

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей.

Читайте также:  Гомеопатический препарат Купрум металликум (Cuprum metallicum) показания к применению

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Sustalaif. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

При асептическом некрозе головки бедренной кости происходит отмирание локального участка костных структур в субхондральной части суставной поверхности кости. Чаще всего такой патологический процесс развивается на фоне нарушения процессов обмена и кровообращения в головки кости.

В норме головка бедренной кости здорового человека должна быть закреплена в специальном углубленном ложе в тазу (вертлужная впадина) с помощью связок. При асептическом некротическом процессе в головку кости и сустав начинает поступать недостаточное количество кислорода и питательных веществ.

Сустав в это время активно используется, но восстанавливаться он не может. Из-за этого головка отмирает еще быстрее, а зоны максимальной нагрузки сустава поддаются сильному изнашиванию.

По характеристике течения асептический некроз головки бедренной кости можно разделить на несколько стадий:

  1. Первая. Развитие подхрящевого остеонекроза. Происходит поражение губчатого вещества в кости, сустав пока что значительных изменений не терпит. Масштаб структурных изменений не превышает 10%. За счет того, что перестройки внутри кости микроскопические, диагностировать заболевание практически невозможно. Пациент чувствует периодический дискомфорт, который со временем сходит на нет. При этом болезненность склонна возвращаться.
  2. Вторая. Длительность стадии может составлять до полугода. Масштаб поражения становится шире и охватывает уже до 30% поверхности. Во время второй стадии происходит что-то по типу импрессионного перелома, при котором поверхность бедренной головки по внешнему виду напоминает потресканную скорлупу. На костных пластинках туберкулах образуются очаги разрушения и распада костной ткани. На данном этапе симптомы асептического некроза становятся более выраженными.
  3. Третья (где-то 6-8 месяц течения патологического процесса). На этом этапе структурно-измененная ткань замещает до половины всей поверхности головки кости. Поверхность становится не гладкой и округлой, какой она должна быть в норме, а неровной и с бугристым контуром. На ней начинаются кистозные преображения, возникают локальные уплотнения. Очаги распада увеличиваются. Происходит также сужение или наоборот расширения межсуставного пространства. Симптоматика становится все интенсивнее.
  4. Четвертая (8-10 месяц развития болезни). Головка бедренной кости разрушается на 80%. Область межсуставного пространства сильно сужается или полностью пропадает. Головка бедренной кости покрывается более глубокими хаотичными впадинами. Происходит смещение внешних и внутренних контуров, из-за чего края вертлужной впадины тоже смещаются. Это может быть причиной вывиха или подвывиха сустава. Пациент с АНГБК 4 стадии становится практически полностью лежачим, потому что сустав, точнее то, что от него осталось, становится очень ограниченным в подвижности.

Что такое АНГБК

Это результат сбоя системы кровообращения в костной ткани. Появление некроза не наступает мгновенно, болезнь носит длительный период. Сначала происходит отмирание верхнего слоя эпидермиса, затем происходят разрушительные процессы в хрящевой ткани.

Наиболее восприимчивы к появлению заболевания люди в возрасте от 30 до 60 лет. Но и в более молодом возрасте оно тоже встречается.

Если заболевание проявило себя в молодом возрасте — у пациента есть шанс легко справиться с ним, и полностью забыть как о небольшом недоразумении.

Если же медицинская помощь была оказана несвоевременно, заболевание перерастает в хроническую форму. Терапевтическое лечение станет незаметным, не говоря об ожидаемых результатах.

Код по МКБ-10

По международной классификации асептический некроз головки бедра обозначается:

  • идиопатический асептический остеонекроз кости – М87.0;
  • лекарственный остеонекроз – М87.1;
  • посттравматический остеонекроз – М87.2;
  • другой вторичный остеонекроз кости – М87.3;
  • остеонекроз неуточненный – М87.9.

Характеристика

Асептический некроз является тяжелой патологией хронического характера, которая встречается в 1,3-4,5% случаев среди пациентов с мышечными и костными нарушениями. Группу риска составляют мужчины средних лет. Более, чем в половине клинических случаев наблюдается поражение обеих конечностей. Диагностирование асептического некроза головки бедренной кости является одной из наиболее распространенных причин протезирования.

Выделяют несколько основных теорий, влияющих на развитие некроза головки с последующим омертвением бедренных костей:

  • Сосудистую: наблюдается чрезмерное сужение либо закупорка сосудов небольшими тромбами. Наблюдается развитие ишемии, повышение вязкости и затруднение движения крови.
  • Травматическую: некроз головки возникает из-за нарушения целостности костей в результате травм (вывихов, переломов).

Под воздействием нарушения погибают остеобласты и остеоциты, активизируются остеокласты. Костные структуры теряют свою прочность и разрушаются.

Нагрузки провоцируют микротравмы, сдавливание вен, развитие застойных явлений. Из-за гибели костных тканей развивается остеонекроз головки бедра.

Бедренная кость

Бедренная кость — наиболее крупная трубчатая кость. Тело ее имеет цилиндрическую форму и несколько изогнуто кпереди; по его задней поверхности тянется шероховатая линия, которая служит для прикрепления мышц. Книзу тело расширяется. На проксимальном

проксимальный
нажмите для подробностей..
эпифиз
нажмите для подробностей..

находится головка бедренной кости, имеющая суставную поверхность, которая служит для сочленения с вертлужной впадиной. В середине поверхности головки имеется ямка. Головка соединяется с телом кости хорошо выраженной шейкой, ось которой по отношению к продольной оси тела бедренной кости располагается приблизительно под углом 130°. В том месте, где шейка переходит в тело, находятся два бугра: большой вертел и малый вертел. Первый выступает латерально

латеральный
нажмите для подробностей..

, легко прощупывается под кожей; второй расположен снутри и сзади. Кнутри от большого вертела, со стороны шейки бедра, находится вертельная ямка. Оба вертела соединены спереди межвертельной линией, а сзади — хорошо выраженным межвертельным гребнем. Все эти выступы и ямки служат для прикрепления мышц.

Читайте также:  Папилломы на лобке у мужчин и женщин, фото, причины, лечение
нажмите для подробностей..

конец тела бедренной кости, расширяясь, без резкой границы переходит в два мыщелка — медиальный

медиальный
нажмите для подробностей..

и латеральный, между которыми находится межмыщелковая ямка, хорошо видимая сзади. Мыщелки бедра имеют суставные поверхности, служащие для сочленения с большеберцовой костью и с надколенником. Радиус поверхности мыщелков (если смотреть на них в профиль) кзади уменьшается, что придает контуру мыщелков форму отрезка спирали. На боковых поверхностях бедренной кости, несколько выше суставных поверхностей мыщелков, находятся выступы — медиальный и латеральный надмыщелки, к которым прикрепляются связки. Эти выступы, как и мыщелки, легко прощупываются под кожей снаружи и снутри.

Что такое дисплазия тазобедренных суставов: симптомы, лечение

Медики еще в роддоме обследуют новорожденных на предмет постановки диагноза «дисплазия тазобедренных суставов». Это довольно распространенное заболевание врожденного типа, касающееся опорно-двигательного аппарата, способное существенно снизить качество жизни человека. Оно может дать о себе знать как в первый год жизни, когда малыш только начинает учиться ходить, так и значительно позже, даже уже во взрослой жизни. Достаточно высокая частота диагноза требует от родителей знания причин и признаков заболевания, градации степеней патологии по тяжести течения, каковы прогнозы на успешное излечение, какие последствия и опасности ожидают, если лечение начато несвоевременно или был проведен неполный комплекс лечебных мероприятий.

Что такое дисплазия тазобедренных суставов

В Международной классификации болезней она относится к рубрике деформации костно-мышечной системы (пороки развития), считается суставным недугом. Это современное название заболевания, которое ранее называлось по-простому – неполноценность сустава. Согласно медицинской терминологии, дисплазия – понятие собирательное, представляет собой трансформацию тканей, клеток, органов или частей тела в аномальное состояние. В данном случае, как следует из самого названия (сокращенно это ДТБС), речь идет о нарушении развития тазобедренного костного сочленения.

Дисплазия ног встречается довольно часто, из периферических суставов изменениям более всего подвержены коленный и тазобедренный суставы. Термин дисплазия обозначает врожденную патологию, т.е. это дисфункция развития. Тазобедренная дисплазия – состояние, отмеченное аномальным формированием и созреванием элементов суставов таза. Такими элементами могут быть суставная капсула, полость, эпифизы, связки, мениски, хрящевая пластинка, нервы, окружающие мягкие ткани.

Врожденная дисплазия возникает как результат задержки или неправильного формирования структур в предродовой период (в поздние стадии эмбрионального развития) и/или относящийся ко времени непосредственно после появления ребенка на свет. Дисплазия тазобедренных суставов у взрослого – явление достаточно редкое, в большинстве случаев является следствием не до конца вылеченной врожденной детской болезни.

Как проявляется тазобедренная дисплазия

Чтобы понять, что такое ДТС, необходимо изучить описание болезни, перечень симптомов, ее вариации и стадии. По сути, дисплазия не является болезнью, так называют патологические изменения в строении тазобедренного сустава, анатомия которого в норме гарантирует мобильность, обеспечивая движение во всех плоскостях.

Диспластический тип развития тазобедренных суставов – крайняя граница нормы. В ходе него происходит изменение анатомического, гистологического состояния сустава, нарушается функциональность конечности. У новорожденных с подобными отклонениями могут наблюдаться разные стадии развития патологического процесса и соответственно степень выраженности ограничения возможностей организма.

Тяжелой формой принято считать состояние, характеризующееся несоответствием размеров головки бедренного сочленения и вертлужной впадины – составной части массивной тазовой кости. При утрате контакта бедро смещается, когда головка полностью выходит за пределы чашеобразного углубления возникает вывих бедра.

Различают одностороннюю и двухстороннюю дисплазию (патология справа и слева). Замечено, что чаще страдает левый сустав, это объясняется особенностью внутриутробного положения плода, при котором левая ножка ребенка сжата сильнее. Правосторонние процессы и двухсторонняя дисплазия регистрируются реже.

Виды и стадии дисплазии тазобедренных суставов у детей

Опасаясь пропустить тяжелую патологию опорно-двигательной системы, ортопеды у новорожденных выявляют наличие отклонений и степень повреждения. Сформулированный звучный диагноз «дисплазия тазобедренного сустава» не всегда означает вывих бедра, нередко под этим понимается более легкая форма.

Так как же разобраться, что это такое – дисплазия суставов у детей. Классическая медицина разработала критерии, позволяющие классифицировать болезнь, оценить тяжесть состояния пациента, последствия нарушений.

Дисплазия нижних конечностей представлена несколькими формами. В зависимости от характера и глубины патологического изменения, выделяют следующие степени патологии:

    физиологическая незрелость (недоразвитие или отставание) – при осмотре конечности структурные дефекты не обнаруживаются, поверхности сопоставлены правильно. Это наиболее легкая форма, начальная. Такое пограничное состояние собственно и есть дисплазия. Дисплазия 1 степени специального лечения не требует, при выполнении несложных лечебно-профилактических мероприятий созревание сустава ускорится, он нормально разовьется; предвывих – смещения бедренной кости не наблюдается или есть, но незначительное, сохраняется нормальное прилегание концов сустава. Это легкая степень тяжести, к потере двигательной активности или другим сильным нарушениям не приводит. Такая форма также выявляется на здоровой ноге у подростков и взрослых с односторонним вывихом; подвывих – неполный вывих, т.е. суставные поверхности частично соприкасаются, их соотношение нарушено. Это среднетяжелая дисплазия (2 степени) – при ходьбе или других активных движениях головка бедра смещается со своего естественного местоположения, связки бедра растягиваются, утрачивая свойственную им напряженность и эластичность. Чтобы избежать деформации, сильных болей, развития артроза, неизбежной трансформации в вывих головки бедренной кости, потребуется активное безотлагательное лечение; истинный вывих (дисплазия) бедра – крайняя степень. Приводит к возникновению контрактуры, деформации сочленения и мягких тканей, хромоте, приступам боли, развитию диспластического коксартроза, инвалидизации.
Читайте также:  Питание после инсульта принципы питания, диета №10, меню на два дня

По структурно-анатомическому уровню поражения различают:

  1. Дисплазия вертлужной впадины (ацетабулярная) – обнаруживается недоразвитие основных крупных элементов: уменьшение и уплощение суставной ямки, неполноценность костного края, укорочение хрящевой губы, окружающей впадину. Лимбус тазобедренного сустава деградирует, перестает поддерживать головку и препятствовать ее выдвижению. Гипоплазия вертлужных впадин говорит о полной деформации и перекосе крыши впадины, о неспособности обеспечивать опорную и двигательную функцию.
  2. Дисплазия бедренной кости (эпифизарная) – наблюдается неправильное развитие костяных эпифизов, их уплотнение. Затрагивается проксимальный бедренный отдел. В результате меняется шеечно-диафизарный угол, угол наклона впадины. Нарушение биомеханики сустава ведет к точечному окостенению хрящевых тканей, ТБС (иначе тугоподвижность тазобедренных суставов).
  3. Ротационная дисплазия – возникают анатомические дефекты, нарушается геометрия кости. Уменьшения угла антеторсии до физиологических показателей не происходит (в норме в процессе освоения прямохождения он должен уменьшиться), головка бедра отклоняется от срединной плоскости вперед. Внутренняя ротация бедер обуславливает характерную походку носками внутрь.

Причины возникновения дисплазии

От чего она бывает?

По мнению педиатров и ортопедов спровоцировать нарушение может:

    плохая экология; поздние роды (беременность после 35 лет), избыточный вес, перенесенные инфекции, тяжелый токсикоз, прием медикаментозных препаратов, гормональный сбой; тазовое предлежание, обвитие плода пуповиной, преждевременные роды; вес младенца при родах более 4 кг; традиция тугого пеленания ножек малыша; наследственная предрасположенность; гендерная составляющая – в 80% случаев диагностируется у девочек.

У взрослого человека помимо врожденной детской аномалии причиной ДТБС может послужить травма таза или бедренных костей, приобретенные пороки развития позвоночного столба или спинного мозга.

Признаки и диагностика

Существует несколько способов, как определить дисплазию. В основе заболевания лежат диспластические изменения, поэтому выявить симптоматику самостоятельно родителю вряд ли удастся. Внешний осмотр малыша должен проводить опытный диагност, но есть ряд настораживающих симптомов, позволяющих заподозрить нарушение. Обязательные условия: создание спокойной обстановки, ребенок умиротворен, сыт, ему тепло, мышцы тела максимально расслаблены.

На что следует обращать внимание:

    выраженная асимметрия кожных складочек на ножках и ягодицах (в норме они обычно на одном уровне); коленки разной высоты – укорочение бедра за счет заднего вывиха заметно в положении лежа на спине, когда ноги согнуты в коленях; невозможность отвести ножки в сторону с образованием прямого угла между ними (положение ребенка аналогично предыдущему). Как определить наличие проблемы: если образуемый угол менее 60 градусов, разная амплитуда у суставов, при разводе слышен хруст, малыш испытывает дискомфорт, то это повод обратиться к врачу; симптом Маркса-Ортолани (симптом соскальзывания или щелчка) – при медленном, без усилий, отведении бедер одновременно в обе стороны (при этом большие пальцы рук диагноста расположены на внутренней поверхности бедер ребенка, остальные пальцы – снаружи) появляется характерный звук, напоминающий щелчок, ощущается своеобразный толчок; подросший ребенок предпочитает ходить «на носочках», косолапит, выворачивает пальцы ног, у него утиная походка, он сильно сутулится или позвоночник отклоняется вбок.

В качестве аппаратных методов применяется рентгенодиагностика (после 3-х мес.), ультрасонография (безопасно для любого возраста) – это диагностический стандарт обследования. Дополнительными служат – КТ, МРТ. Эти процедуры проводятся, когда решается вопрос о целесообразности хирургического лечения.

Как вылечить дисплазию тазобедренных суставов

Врачебное заключение о сущности состояния маленького пациента необходимо, чтобы в дальнейшем наблюдать ребенка, провести тщательное обследование с целью уточнения и установления окончательного диагноза. Такой подход позволяет вовремя назначить профилактические меры, максимально быстро начать ортопедическое лечение. Оно базируется на применении специальных приспособлений, обеспечивающих длительное удерживание конечностей в положении разведения и сгибания.

Также важно совершать активные движения в суставе в пределах физиологических возможностей. Для достижения этих целей подойдут:

    штаны Беккера – напоминают детские трусики, у которых в районе ластовицы встроена гибкая жесткая прокладка, не позволяющая сводить ноги; обычные пеленки в количестве 3 шт.: две прокладываются между ног, придавая им нужное положение, третья – фиксирующая; стремена Павлика – легкое, сшитое из мягкой ткани ортопедическое приспособление. Включает грудной бандаж, вожжи, фиксирующиеся на плечах ремешки, отводящие ремешки с эластичной петлей, пришитой к краю (располагаются сзади), сгибающие ремешки (спереди), маленькие бандажи для голеностопа; подушка (перинка) Фрейка – мягкое изделие, внешне похоже на валик. Такой фиксатор размещается между ножек и крепится ремнями по типу подтяжек; детские рюкзаки, сумки-кенгуру, переноски, в которых свободу ног ничто не ограничивает.

Чтобы укрепить мышцы, стимулировать двигательные навыки, противодействовать застойным явлениям, повысить уровень здоровья, больному показаны ЛФК, массаж.

Противопоказания при дисплазии:

    малый вес ребенка; воспалительные процессы; лихорадка; болезни нервной системы; грыжи; дисфункция печени, почек, крови; внутриутробные аномалии развития сердца; гнойные заболевания мягких тканей, болезни кожи; диатез, острый гепатит.

Если консервативные методы не помогают, приходится прибегать к хирургическому лечению. В отношении детей до 5 лет практикуют еще бескровное (закрытое) вправление, позже только открытые способы. Предложено большое разнообразие оперативных вмешательств, но предпочтение при дисплазии отдается внесуставным операциям.

При лечении детей рекомендуется проводить операцию по Солтеру, в зрелом возрасте – остеотомию таза по Хиари. Взрослым для снятия болевого синдрома также назначаются обезболивающие противовоспалительные средства из группы нестероидных препаратов, для предупреждения осложнений – хондропротекторы в виде уколов.

Дополнительно посмотрите видео про данное заболевание:

Ссылка на основную публикацию
Нимесулид фармлэнд таблетки инструкция по применению, аналоги, состав, показания
Нимесулид Нимесулид Nimesulide Нимесулид Химическое соединение ИЮПАК N-(4-Нитро-2-феноксифенил)метан сульфонанилид Брутто-формула C₁₃H₁₂N₂O₅S Молярная масса 308,311 CAS 51803-78-2 PubChem 4495 DrugBank 04743...
Никита Истомин, «Врачебная порча» 1
Истомин Никита Юрьевич Место приема врача Врач Истомин Никита Юрьевич принимает в клинике Клиника интегративной медицины по цене руб. за...
Никогда не трогайте это растение! Это опасно! Заметки гениального сыщика — LiveJournal
превращается в кактус 16+ Женщина-мутант превращается в кактус Надвигающиеся на Тяньцзинь дожди грозят Китаю экологической катастрофой Опубликовано предсмертное видео В...
Нистатин аналоги и цены — Поиск лекарств
Нистатин - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (таблетки и свечи (вагинальные и ректальные) 250 тыс. ЕД и...
Adblock detector