ПРОФИЛАКТИКА ВТЭО В ГИНЕКОЛОГИИ; Студопедия

ПРОФИЛАКТИКА ВТЭО В ГИНЕКОЛОГИИ; Студопедия

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Учебно — методические рекомендации (под редакцией д . м . н ., профессора , член — корр . РАМН А.Г.Румянцева)

Е.Д.Пашанов — д.м.н., профессор, ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава, медицинский советник GlaxoSmithKline

А.А.Масчан — д.м.н., профессор, зам. директора ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава

Ю.М.Стойко — д.м.н., профессор, главный хирург Национального медико — хирургического Центра им. Н.И.Пирогова

М.Н.Замятин — д.м.н., профессор, главный анестезиолог — реаниматолог Национального медико — хирургического Центра им. Н.И.Пирогова

Рекомендации предназначены для хирургов различного профиля, анестезиологов — реаниматологов, онкологов и других врачей, занимающихся проблемами антитромботической профилактики и терапии .

Рекомендации утверждены на заседании ученого совета ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава от 24 ноября 2006 года .

ВВЕДЕНИЕ

Известно, что тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и тромбоэмбо­ лия легочной артерии (ТЭЛА) занимают важнейшее место в структуре по­ слеоперационной заболеваемости и смертности, причем эти осложнения характерны как для хирургических, так и для ортопедических больных. По данным Dahlback В. (1995), ежегодная частота возникновения ТГВ составляет 100 случаев на 100 000 населения, при этом тромбоэмболические осложнения занимают третье место среди сердечно-сосудистых заболеваний после ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта. Впечатляет и тот факт, что, например, в США от ТЭЛА — одного из наиболее тяжелых последствий ТГВ, — погибает около 200 000 человек в год (!). По данным разных авторов, в общей структуре смертности среди госпитальных пациентов ТЭЛА составляет от 7,2% до 10%, а по данным The Worcester DVT Study , опубликованным еще в 1991 году, ежегодно регистрируется 170 000 новых и 90 000 повторных эпизодов тромбозов и тромбоэмболии; более того, Futterman L . и Lem — berg L . (2004) отмечают, что ТГВ и ТЭЛА являются причиной 250 000 госпитали­ заций в США ежегодно. Однако нельзя исключать, что реальные показатели частоты встречаемости и смертности от тромбоэмболических заболеваний могут быть еще выше, так как ТГВ часто протекает бессимптомно. По данным Бокарева И. Н. и соавт. (2005), не более, чем у одного из каждых пяти больных, погибших от ТЭЛА, имелись клинические признаки ТГВ, и лишь 10% нефатальных венозных тромбо­зов могли быть диагностированы при жизни пациента. Таким образом, в большин­ стве случаев, когда ТЭЛА является непосредственной причиной смерти, предсуществующии тромбоз не диагностируется ни клинически, ни лабораторно, ни с помощью инструментальных методов исследования, и оказывается находкой на аутопсии. Те же авторы справедливо отмечают, что в настоящее время нет ни одного клинического, лабораторного или инструментального признака, которые со стопроцентной вероятностью говорили бы о наличии ТЭЛА и ТГВ, и что многие кли­ нические симптомы, которые традиционно считались специфическими, обнаруживаются в 1-54% случаев (в зависимости от симптома), но не более.

Вероятно, недооценка истинного уровня ТГВ и является результатом отсутствия четких критериев диагностики и низкой чувствительности применяемых на сегодняшний день методов диагностики. Это диктует необходимость выделения групп пациентов, имеющих повышенный риск развития ТГВ/ТЭЛА и проведения адекватных профилактических мероприятий. В табл. 1 представлены данные по распространенности ТГВ/ТЭЛА у хирургических пациентов различных категорий.

Кроме того, следует учитывать, что риск ТГВ и ТЭЛА для каждого больного обусловлен не только характером операции, но и индивидуальными предрасполагающими факторами, которые бывают постоянными и временными. Постоянные факторы риска, в свою очередь, подразделяют на генетически детерминированные, например, наследственная тромбофилия, и приобретенные, например, ТГВ/ТЭЛА в анамнезе или онкологическое заболевание. Все это нельзя не учитывать при на­значении пациенту антитромботической профилактики.

Таблица 1.

Распространенность ТГВ/ТЭЛА у хирургических пациентов при отсутствии профилактики (по данным литературы)

Тип операции

Протезирование коленного сустава

Протезирование тазобедренного сустава

по поводу злокачественных заболеваний

по поводу незлокачественных заболеваний

Повреждение спинного мозга

Таблица 2.

Повышение риска тромбоза при наличии приобретенных факторов риска

Факторы риска

Краткость повышения риска

Застойная сердечная недостаточность

Варикозное расширение вен

ТГВ / ТЭЛА в анамнезе

Предрасполагающие факторы развития тромбоза были определены еще в позапрошлом столетии знаменитым немецким патологом Вирховом. В своей классической триаде, в качестве основных факторов, лежащих в основе развития венозного тромбоза, Вирхов выделяет повышение свертываемости крови, или гиперкоагуляцию, венозный застой и повреждение сосудистой стенки.

• Тромбоз глубоких вен (ТГВ) обычно развивается в зонах с низким или нарушенным кровотоком.

• Венозный застой (стаз) предрасполагает к развитию венозного тромбоза за счет локальной концентрации активированных факторов свертывания, нарушения их растворения и клиренса, а также местного истощения ингибиторов свертывания.

• Нарушение целостности сосудистой стенки, скорее всего, играет менее важ­ную роль в патогенезе венозного тромбоза, по сравнению с артериальным, однако дает о себе знать при травме сосудов во время больших оперативных вмешательств (особенно в ортопедической хирургии). Повреждение вен сопровождается отслойкой клеток эндотелия сосуда, что приводит к возникновению контакта между элементами крови и субэндотелием.

Кратность повышения риска ТГВ при наличии приобретенных факторов риска представлена в табл. 2, а факторы, обусловливающие гиперкоагуляцию и венозный застой — в табл. Зи4, соответственно.

Таблица 3.

Факторы, способствующие гиперкоагуляции

Наследственная или приобретенная тромбофилия

Применение высоких доз эстрогенов

Повышение вязкости крови

Таблица 4.

Факторы, способствующие возникновению венозного застоя

Иммобилизация ( постельный режим > 4 дней )

Варикозное расширение вен

Распределение пациентов по группам риска развития ТГВ и ТЭЛА

Знание специфических факторов риска развития тромбозов и тромбоэмболии является основой для проведения их адекватной профилактики. Большинство пациентов, получающих лечение в стационаре, имеют несколько факторов риска, т.е. риск развития ТГВ и ТЭЛА у них является кумулятивным. В хирургической практике было предложено несколько моделей оценки риска, а не так давно подобные модели были разработаны и для нехирургических пациентов.

В целом, любое заболевание, приводящее к длительной иммобилизации, может способствовать формированию венозного тромбоза, что, скорее всего, является результатом венозного стаза. Принято считать, что риск развития тромбоэмбо- лических осложнений (ТЭО) — ТГВ и ТЭЛА — наиболее высок у пациентов после больших ортопедических операций, таких как протезирование тазобедренного или коленного суставов, поскольку, помимо послеоперационной иммобилизации, манипуляции на нижних конечностях, смещения и перекруты вен во время операции приводят к достаточно массивным повреждениям стенок сосудов и замедлению кровотока. По сути, больной, перенесший крупную ортопедическую операцию, имеет полностью сформированную триаду Вирхова, что и обусловливает необходимость наиболее агрессивного профилактического подхода.

Таблица 5.

Читайте также:  Плохо от Метформина, очень плохо

Степень риска ТГВ и ТЭЛА при отсутствии профилактики

Клинические критерии

Частота венозной тромбоэмболии (%)

Проксимальный

Малые хирургические вмешательства ( мин .) и отсутствие других факторов риска , кроме возраста

Большие хирургические вмешательства (>30 мин .); возраст лет ; отсутствие других факторов риска

Малые травмы или нехирургические заболевания

Большие общехирургические , урологические , гинекологические , кардиоторакальные , сосудистые , нейрохирургические операции ; возраст > 40 лет или другие факторы риска .

Тяжелые нехирургические заболевания ; заболевания сердца и легких , рак , воспалительные заболевания кишечника

Тяжелые травмы или ожоги

Малые операции , травмы или нетяжелые заболевания у пациентов с предшествующими эпизодами ТГВ , ТЭЛА или тромбофилией

Переломы или большие ортопедические операции с локализацией в области таза , бедра или на нижних конечностях .

Большие операции на брюшной полости или органах таза при злокачественных опухолях

Большие операции , травмы или тяжелые заболевания у пациентов с предшествующими эпизодами ТГВ , ТЭЛА или тромбофилией . Паралич нижних конечностей ( гемиплегический инсульт , параплегия )

Ампутация нижних конечностей

ТГВ , тромбоз глубоких вен ; ТЭЛА , тромбоэмболия легочной артерии

У хирургических (неортопедических) пациентов риск развития тромбоза складывается из факторов, связанных с оперативным вмешательством, и факторов, связанных с самим пациентом. Факторы, связанные с операцией, включают в себя тип вмешательства, то есть локализацию, технику и длительность процедуры. Тип анестезии (местная анестезия или общий наркоз) также играет важную роль. Со стороны пациента ключевое значение имеет основное заболевание, например, наличие злокачественной опухоли, по поводу которой проводится оперативное лечение. Влияние злокачественных опухолей заключается не только в возможной системной гиперкоагуляции вследствие начальной активации гемокоагуляционного каскада опухолевыми прокоагулянтами, но также может быть обусловлено наружной компрессией или прямой инвазией сосудов опухолевыми клетками. Тяжелые инфекции также способствуют повышению тромбогенного риска.

Пациенты нехирургического профиля также имеют целый ряд факторов риска тромбообразования. К группе наибольшего риска относят пациентов с сердечной недостаточностью 3-4 степени, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), а также многих других пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Как правило, оценка степени риска ТГВ и ТЭЛА, необходимая для выбора адекватной профилактической тактики, проводится на основании международных критериев, изложенных в табл. 5. Также в таблице указана частота возникновения ТГВ, в том числе, проксимальных — наиболее опасных в плане развития ТЭЛА, а также частота возникновения ТЭЛА, при отсутствии антитромботической профилактики.

Методы профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии

Существует несколько основных методов профилактики ТГВ и ТЭЛА, и традиционно их принято разделять на медикаментозные и немедикаментозные, или физические (последние включают в себя также хирургические методы). Целесо­ образность выбора того или иного метода основывается на определении индивидуальной степени риска развития ТЭО для каждого больного и отнесении его к низкой, средней или высокой категории риска тромбообразования.

А . Немедикаментозная профилактика

Ранний переход на амбулаторное лечение и отказ от длительной иммобилизации с целью стимуляции мышечного аппарата голени является самым простым и наи­более древним методом профилактики венозного застоя, и его, по возможности, рекомендуют всем пациентам, у которых двигательная активность была существенно снижена вследствие оперативного вмешательства, инфаркта миокарда, инсульта, паралича и т.д. Эластическое бинтование и градуированная компрессия позволяют уменьшить венозный застой в покое. Перемежающаяся (переменная, интермиттирующая) пневматическая компрессия, обеспечивающая ритмическую наружную компрессию голеней или голеней и бедер, также способствует снижению риска ТГВ. Хирургические методы профилактики включают, в первую очередь, имплантацию кава-фильтров, которую чаще применяют не для проведения первичной профилактики, а лишь по особым показаниям. Съемные кава-фильтры устанавливают при угрозе отрыва флоттирующего тромба, либо при ТЭЛА с неустановленным источником (как правило, сроком на две недели), а постоянные — при отсутствии ответа на антикоагулянты, при наличии абсолютных противопоказаний со стороны пациента к их применению, а также по некоторым другим специальным показаниям, например, при рецидивировании тромбоэмболии. Кава-фильтры, таким образом, обеспечивают эндоваскулярную профилактику при возникновении опасности ТЭЛА. Подробнее о кава-фильтрах — см. Учебно-методические рекомендации «Диагностика и лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей» (Ю. М. Стойко, А. И. Лобаков, М. Н. Замятин и соавт., М. 2006).

В . Медикаментозная профилактика

Для проведения медикаментозной профилактики ТГВ и ТЭЛА используются препараты нескольких групп лекарственных препаратов, обладающих антикоагулянтной активностью: гепариновые антикоагулянты, оральные антикоагулянты (OAK), прямые ингибиторы факторов свертывания Ха или На, негепариновые антикоагулянты и некоторые другие.

1. Нефракционированный гепарин

Механизм действия нефракционированного гепарина (НФГ) давно известен: во- первых, он усиливает эффект антитромбина III- естественного антикоагулянта, инактивирующего факторы Па, 1Ха и Ха; во-вторых, он обеспечивает подавление активности факторов V и VIII под действием тромбина.

Антикоагуляционный эффект НФГ является трудно предсказуемым и зависит от целого ряда факторов, таких как возраст, пол, масса тела пациента, функциональное состояние почек и другие. Подобная вариабельность обусловлена тем, что гепарин связывается с фазореактивными белками, уровень продукции которых может варьировать в широких пределах, как у здоровых людей, так и при различных заболеваниях.

Было показано, что подкожное введение НФГ в низких дозах с профилактической целью достаточно эффективно при умеренном риске и не требует проведения интенсивного мониторинга лабораторных показателей. Однако у некоторых пациентов из группы высокого риска НФГ должен назначаться в дозах, обеспечивающих достижение терапевтического уровня активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) — по меньшей мере, в 1,5 раз от контрольного уровня, и тогда его необходимо мониторировать (подробнее см. раздел «Профилактика ТГВ и ТЭЛА в общей хирургии»).

При всей эффективности НФГ, следует признать, что, к сожалению, он не лишен целого ряда побочных явлений, некоторые из которых могут существенно повлиять на состояние пациента и на исход основного заболевания. Было показано, что у 1-5% пациентов, получающих НФГ в профилактических дозах, и у 25-31%, получающих НФГ в лечебной дозе, развивается гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ), которая может ухудшить прогноз течения заболевания. Длительное применение НФГ может сопровождаться и развитием остеопороза: значительное снижение костной плотности отмечалось у 30% больных, по­лучающих длительную терапию НФГ, а переломы позвоночника — у 2-3% пациентов этой популяции.

2. Низкомолекулярные гепарины

Низкомолекулярные гепарины (НМГ), также как и НФГ, являются катализаторами антитромбина III , т.е. их антикоагулянтная активность является антитромбин-зависимой. Однако, благодаря уменьшению количества мукополи- сахаридных цепей и, соответственно, молекулярной массы молекулы, их анти-тромботическое действие более селективно, и потому более предсказуемо, чем у НФГ, и, главным образом, заключается в инактивации фактора Ха. В меньщей степени НМГ влияют на фактор На, что уменьшает риск выраженных кровотечений, которые, в принципе, могут возникать на фоне любой антитромботической терапии. НМГ не связываются с эндотелием и обладают меньшей способностью связываться с белками плазмы. Это обусловливает большую биодоступность, значительное увеличение времени полувыведения и стабильный дозозависимый ответ при подкож­ном введении. Таким образом, НМГ характеризуются более предсказуемым антико- агулянтным ответом по сравнению с НФГ и не требуют проведения строгого ла­ бораторного мониторинга при назначении в терапевтических дозах. Наконец, НМГ демонстрируют более благоприятный профиль безопасности. Было показано, что частота развития ГИТ значительно меньше при применении НМГ по сравнению с НФГ; кроме того, применение НМГ ассоциируется с гораздо меньшим риском остеопороза по сравнению с НФГ. Неслучайно, в последние годы, препараты из группы НМГ являются основными препаратами как для профилактики, так и для лечения тромбоэмболических заболеваний. Краткая сравнительная характеристика НМГ и НФГ представлена в табл. 6.

Таблица 6.

Читайте также:  Болезни, вызванные наличием кристаллов пирофосфата кальция - Ревматические заболевания - Заболевания

Сравнительная характеристика (по данным литературы) НФГ и НМГ

НФГ

НМГ

Средняя молекулярная масса

Тромбоэмболические осложнения (ТЭО) в хирургии

Пост опубликован: 24.03.2015

Два слова характеризуют летальность и частоту осложнений, связанных с тромбоэмболическими событиями: первая — значительная, вторая – неприемлемая. (Kenneth M. Moser)

Профилактика венозных тромбоэмболий есть одной из наиболее важных мер по обеспечению безопасности госпитализированного пациента.

К факторам, увеличивающим риск развития ТЭО относятся:

  • «Большие» хирургические операции: к большим относятся операции длительностью более 30 минут и все операции под общей анестезией — абдоминальные, гинекологические, урологические, ортопедические, нейрохирургические и онкологические.
  • Лапароскопия, операции на сосудах и «закрытые» урологические операции имеют низкий риск ТЭО и при отсутствии других факторов риска, профилактика не требуется.
  • Травма. Больные с политравмой, повреждением спинного мозга, переломом позвоночника, переломом бедра, костей таза.
  • Злокачественные новообразования. Любые злокачественные опухоли, как локализованные, так и метастатические. Риск выше во время химиотерапии, лучевой терапии.
  • Тяжёлые соматические заболевания: ОНМК, ОИМ, сердечная недостаточность, синдром Guillain-Barre, наличие тромбоэмболических эпизодов в анамнезе, ожирение, возраст старше 40 лет, гиперкоагуляционные состояния (приём эстрогенов или др. лекарственных препаратов).
  • Факторы, характерные для отделений интенсивной терапии: продолжительная ИВЛ, длительная миорелаксация, центральный венозный катетер, тяжёлый сепсис, ДВС-синдром, гепарин-индуцированная тромбоцитопения.

Методы профилактики ТЭО

Компрессионное бельё и перемежающая пневмокомпрессия нижних конечностей

компрессионное бельё должно создавать давление в области лодыжки 18 мм.рт. ст. и 8 мм.рт.ст. на уровне бедра (не используется как единственный метод у пациентов с умеренным или высоким риском ТЭО).

Перемежающая пневмокомпрессия. Компрессионный рукав при нагнетании воздуха создаёт давление в области лодыжки 35 мм.рт. ст. и 20 мм.рт.ст. на уровне бедер. Метод более эффективен, чем компрессионное бельё и может использоваться как метод профилактики у пациентов с риском кровотечения и противопоказаний к профилактике антикоагулянтами.

Малые дозы нефракционированного гепарина (LDUH)

Гепарин обладает непрямым действием на свёртывающую систему за счёт связывания с антитромбином III, благодаря чему способен инактивировать несколько профакторов: IIa, IXa, Xa, XIa, и XIIa.

Инактивация фактора IIa – очень чувствительная реакция и происходит при существенно меньших дозах гепарина, чем требуется для инактивации других факторов коагуляции. Это означает, что малые дозы гепарина могут предотвращать развитие тромбов без полной антикоагуляции. Комплекс гепарин+АТ также связывает тромбоцитарный фактор-4, отчего у ряда пациентов образуются антитела с кросс-реакцией и связыванием, аггрегацией тромбоцитов и развитием тромбоцитопении.

Дозировка: 5,000 Ед подкожно 2 раза в день. Более частое введение (3 раза/день) может быть рекомендовано у пациентов с высоким риском.

При назначении для профилактики в хирургии – первая доза вводится за 2 часа до операции.

Послеоперационная профилактика проводится 7-10 дней или до прекращения постельного режима.

Мониторирования лабораторных показателей свёртывающей системы не требуется.

Показания: LDUH является эффективным методом профилактики у пациентов с тяжёлой соматической патологией и большинства хирургических вмешательств (кроме ортопедических!)

Не является оптимальным для пациентов с тяжёлой травмой (включая травму спинного мозга), ортопедических операций на бедре, тазобедренном суставе.

Низко-молекулярный гепарин (НМГ)

Поскольку малые молекулы гепарина обладают большей антикоагуляционной активностью, НМГ обладает более выраженной и однообразной противосвёртывающей активностью, чем нефракционированный гепарин. К другим преимуществам НМГ относятся: частота введения; меньший риск кровотечений и тромбоцитопении; отсутствие необходимости рутинного рабораторного мониторинга при полной антикоагуляционной дозе.

К недостаткам относятся высокая стоимость (в 10 раз дороже, чем гепарин).

Показания: является оптимальным для пациентов с тяжёлой травмой (включая травму спинного мозга), ортопедических операций на бедре, тазобедренном суставе.

Дозировка: Сейчас имеется 7 различных лекарственных форм, но только две из них изучены наиболее полно enoxaparin (Lovenox, Клексан) и dalteparin (Fragmin).

Оба препарата вводятся подкожно.

Эноксапарин (Клексан) – вводится 1 раз в день 40 мг. при умеренном риске, дважды в день по 30 мг. при высоком риске.

Dalteparin (Fragmin) вводится 1 раз в день 2,500Ед при умеренном риске и 5,000Ед – при высоком риске.

Время введения: Для не-ортопедических операций, первая доза (30 мг Клексана или 2,500Ед Фрагмина) вводится за 2 часа до операции.

Для ортопедических операций – первая доза вводится 12-24 часа до операции.

Преоперативное назначение может увеличивать кровотечения при ортопедических операциях, поэтому предоперационное введение может быть отменено с назначением профилактической дозы через 6 часов после операции.

Использование НМГ при проведении операций под спинно-мозговой анестезией может привести к развитию гематом и паралича. При проведении ортопедических операций под СМА, первая доза НМГ должна быть отсрочена до 24 часов после операции, либо профилактика должна проводиться варфарином.

Почечная недостаточность

Для пациентов с высоким риском, профилактическая доза Клексана уменьшается с 30 мг х 2 раза до 40 мг. однократно. Уменьшения дозы Фрагмина – не требуется.

Регулируемая (подобранная) дозировка варфарина

Профилактика ТЭО Варфарином – широко используется в ортопедической хирургии.

Варфарин имеет 2 преимущества: предоперационное назначение не увеличивает риска кровотечения при операции из-за отсроченного развития эффекта и препарат может назначаться амбулаторно после выписки (если требуется продолжение профилактики).

К недостаткам относятся многочисленные реакции взаимодействия с прочими лекарственными средствами, необходимость лабораторного контроля и трудности при подборе дозы для достижения желательного эффекта из-за длительности интервала приём препарата – эффект.

Дозировка: Начальная доза – 10 мг. вечером перед операцией с продолжением приёма по 2,5 мг два раза в день начиная с вечера после операции. Доза подбирается для достижения МНО 2-3 (как правило, не ранее 3-го дня).

Читайте также:  Что покажет общий анализ крови при ВИЧ можно ли определить ВИЧ

Показания: Наиболее часто используется в ортопедической хирургии. Целесообразно при необходимости длительного проведения профилактики в амбулаторном режиме.

Фондапаринукс (Arixtra)

Синтетический антикоагулянт, избирательно угнетающий Фактор Xa. Преимуществом является предсказуемый антикоагуляционный эффект (не требуется лабораторный мониторинг) и отсутствие гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

Дозировка: Профилактическая доза – 2,5 мг. подкожно раз в день при операциях, первая доза вводится через 8 часов после операции.

Противопоказания. При клиренсе креатинина меньше 30 мл/мин может происходить аккумуляция и развитие кровотечений, отчего препарат противопоказан при тяжёлой почечной недостаточности.

Препарат противопоказан у пациентов с весом менее 50 кг (из-за существенного увеличения кровотечений).

Показания: Наиболее часто используется в ортопедической хирургии. Целесообразно при необходимости длительного проведения профилактики в амбулаторном режиме.

Показания: Эффективность сравнима с НМГ при больших операциях в ортопедической хирургии. Единственное преимущество перед НМГ – отсутствие тромбоцитопении.

После больших ортопедических вмешательств на бедре и тазобедренном суставе имеется увеличение частоты симптоматических венозных тромбоэмболических осложнений после прекращения профилактики и выписки пациентов на амбулаторное лечение, именно ТЭО есть самой частой причиной повторных госпитализаций после пересадки т/б сустава.

Эти наблюдения и послужили к выработке следующих рекомендаций:

  • 1) Профилактика ТЭО должна проводиться не менее 10 дней после больших ортопедических операций, даже если пациент выписывается ранее этого срока;
  • 2) После операций на бедре, пациенты с дополнительными факторами риска тромбоэмболических осложнений (злокачественные опухоли, пожилой возраст, предыдущие эпизоды тромбозов) должны получать профилактику до 28 – 35 дней.

После выписки, профилактика может проводиться обычными дозами варфарина, НМГ или Фондапаринукса.

Письмо Минздрава России от 27.05.2014 N 15-4/10/2-3792 (вместе с «Клиническими рекомендациями (протоколом лечения). «, утв. Российским обществом акушеров-гинекологов 15.05.2014)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО
от 27 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3792

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии», разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», для использования в работе руководителями органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений), руководителями амбулаторно-поликлинических подразделений при организации медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также для использования в учебном процессе.

Утверждаю
Президент Российского
общества акушеров-гинекологов
академик РАН, профессор
В.Н.СЕРОВ
15 мая 2014 года

Согласовано
Главный внештатный специалист
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
по акушерству и гинекологии
академик РАН, профессор
Л.В.АДАМЯН
15 мая 2014 года

ПРОФИЛАКТИКА
ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В АКУШЕРСТВЕ
И ГИНЕКОЛОГИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ)

ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

ФГБУ «Научно-исследовательский институт физико-химической медицины» ФМБА России;

Ассоциация флебологов России.

Цель клинических рекомендаций — профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в период беременности, родов и послеродовый период, у пациенток при вспомогательных репродуктивных технологиях, в периоперационный период у гинекологических пациенток, рациональное назначение препаратов с учетом данных медицины, основанной на доказательствах.

Актуальность. Тромбоэмболия легочных артерий остается одной из основных непосредственных причин материнской смертности. Многие случаи тромбоэмболии легочных артерий можно предупредить путем проведения соответствующей профилактики. NICE установлено, что применение НМГ уменьшает риск развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у терапевтических и хирургических больных на 60% и 70% соответственно. Можно предположить, что аналогичная профилактика будет способствовать снижению риска ВТЭО в акушерско-гинекологической практике.

Предлагаемые клинические рекомендации написаны в соответствии с российскими и международными клиническими рекомендациями по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений.

Степень доказательности в настоящих рекомендациях указана в соответствии с Приложением 1.

1. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb; 141(2 Suppl): e691S-736S.

2. Reducing the Risk of Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2009 Nov.

3. The Acute Management of Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No 37b. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2007 Feb (Reviewed 2010).

4. The Management of Ovarian Hyperstimulation Syndrome. Green-top guideline No.

5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2006 Sep.

5. Inherited Thrombophilias in Pregnancy. Practice bulletin No. 111. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2010 Apr; 115(4):877-87.

6. Thromboembolism in Pregnancy. Practice bulletin No. 123. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011 Sep; 118(3):718-29.

7. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология 2010; 4(2):37 с.

8. Regional Anaesthesia and Antithrombotic Agents. Recommendations of the European Society of Anaesthesiology., Eur J Anaesthesiol 2010 Dec; 27(12):999-1015.

9. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition), Reg Anesth Pain Med. 2010 Jan-Feb; 35(1):64-101.

10. Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32: 3147-97.

11. Thrombophilia and outcomes of assisted reproduction technologies: a systematic review and meta-analysis. Blood 2011; 118:2670-78.

АВК — антагонисты витамина К

АФС — антифосфолипидный синдром

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии

ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения

ГИТ — гепарин-индуцированная тромбоцитопения

ИМТ — индекс массы тела

МНО — международное нормализованное отношение

НМГ — низкомолекулярный гепарин

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

НФГ — нефракционированный гепарин

ППК — перемежающаяся пневмокомпрессия

РКИ — рандомизированное клиническое испытание

СГЯ — синдром гиперстимуляции яичников

СКВ — системная красная волчанка

ТГВ — тромбоз глубоких вен

ТПВ — тромбоз поверхностных вен

ТЭЛА — тромбоэмболия легочных артерий

Тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоз поверхностных (подкожных) вен (ТПВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в совокупности носят название венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).

Ссылка на основную публикацию
Профилактика ВИЧ в ЛПУ; Студопедия
Иркутский областной центр СПИД Иркутский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, ВИЧ-центр Иркутск, СПИД центр...
Протравливание семян марганцовкой, приготовление раствора марганцовки
s-laplandia.ru Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть Темные кристаллы перманганата калия до сих пор присутствуют во многих аптечках, несмотря на то, что продажа...
Протрузия дисков шейного отдела позвоночника, дорсальные протрузии межпозвонковых дисков в шее, лече
Лечение протрузии шейного отдела позвоночника Шейная зона человеческого позвоночника является наиболее подвижной частью. Кроме того, в области этого отдела сосредоточены...
ПРОФИЛАКТИКА ВТЭО В ГИНЕКОЛОГИИ; Студопедия
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ Учебно - методические рекомендации (под редакцией д . м . н ., профессора...
Adblock detector