Рак предстательной железы лечение в Минске

Рак предстательной железы лечение в Минске

Диагностика рака простаты у мужчин: описание необходимых обследований

Рак предстательной железы – это опасное заболевание, сложно диагностируемое на ранних стадиях. В начале развития онкологии болезнь протекает бессимптомно, поэтому заподозрить новообразование, угрожающее жизни, можно лишь на плановом обследовании у уролога. Диагностика рака простаты состоит из ряда обследований, позволяющих оценить степень распространения патологического процесса, выбрать оптимальную методику лечения и сделать дальнейший прогноз.

Первые признаки рака простаты

Рак простаты относится к возрастным патологиям. В подавляющем большинстве случаев он диагностируется у мужчин старше 60 лет. Особенность заболевания – это длительное бессимптомное течение.

Своевременная диагностика рака предстательной железы и правильно составленная схема терапии могут спасти пациенту жизнь. По статистике, выживаемость после рака простаты, при условии обнаружения опухоли на самой начальной стадии развития, составляет около 10 лет. С учетом того, что болезнь развивается в пожилом возрасте, это благоприятный прогноз.

Первые признаки рака можно обнаружить во время осмотра у уролога. Врач может заподозрить опасную патологию при ректальной пальпации органа, поэтому всем мужчинам, старше 40 лет, рекомендуется ежегодно проходить через эту процедуру.

Самостоятельно заподозрить неладное очень сложно. Болевой синдром высокой интенсивности появляется лишь на поздних этапах развития онкологии. Начальные симптомы у многих пациентов полностью отсутствуют, либо могут быть выражены умерено. Обратиться к урологу или онкологу нужно при появлении следующих признаков:

  • общее ухудшение самочувствия;
  • чувство распирания в прямой кишке;
  • слабая струя мочи;
  • внезапное нарушение эрекции;
  • гематурия;
  • кровь в эякуляте.

Эти симптомы могут полностью отсутствовать. Обычно единственное, с чем сталкивается пациент – это общее ухудшение самочувствие. Мужчина ощущает постоянный упадок сил, сонливость, апатию. Длительность сна может внезапно увеличиться. Если раньше мужчина высыпался за 6 часов, при развитии рака появляется потребность спать дольше.

Упадок сил и постоянное желание спать – тревожный сигнал

Симптомы могут усиливаться при дефекации. Напряжение мышц таза может сопровождаться усилением болевого синдрома. Боль слабо отдает в поясницу, распространяется на прямую кишку и промежность.

Тревожный симптом – это выделение крови с мочой или эякулятом. Эти признаки должны заставить мужчину сразу же обратиться к специалисту.

Диагностика рака простаты включает несколько шагов:

  • опрос пациента;
  • пальцевое обследование органа;
  • УЗИ или ТРУЗИ;
  • анализ крови на ПСА.

МРТ и КТ на ранней стадии мало информативны, однако при прогрессировании рака эти методы являются обязательными. Дополнительно врач может назначить ряд других обследований.

Сбор анамнеза

В первую очередь, пациенту необходимо посетить уролога. Врач проведет опрос, проанализирует жалобы и осмотрит пациента.

Обязательно проводится сбор анамнеза, в том числе и семейного. Дело в том, что наличие рака простаты у близкого родственника повышает риск развития этого заболевания у остальных членов семьи.

Врач обязательно проводит опрос, включающий следующие вопросы:

  • возраст пациента;
  • наличие эпизодов простатита в прошлом;
  • наличие заболеваний почек и мочевого пузыря;
  • состояние сердечно-сосудистой системы.

О любых хронических заболеваниях, которые имеют у больного, пациент должен сообщить врачу. Обязательно проводится дифференциальная диагностика, позволяющая исключить другие патологии мочеполовой системы у мужчин – простатит, аденому простаты, цистит. Дополнительно может потребоваться сделать УЗИ почек, для исключения нарушений работы этого органа.

Диагностика начинается с подробных расспросов врача

Пальцевое обследование

Следующий этап обследования – это массаж простаты или ректальная пальцевая диагностика. Процедура совершенно безболезненна, но мужчина может столкнуться с психологическим дискомфортом.

Перед процедурой ставится очистительная клизма, чтобы ничто не мешало проведению обследования. Затем пациент ложится на бок, подтянув колени к подбородку. Также врач может попросить мужчину встать на четвереньки и упереться локтями на кушетку перед собой. Такие позиции обеспечивают нужный тонус ягодиц и беспрепятственный доступ к предстательной железе.

Затем врач надевает перчатку, и окунает два пальца в специальную гипоаллергенную смазку. В ректальное отверстие вводится палец, и врач начинает ощупывать орган. Эта процедура позволяет выявить:

  • изменение контуров простаты;
  • наличие очагов уплотнений;
  • изменение тонуса органа;
  • увеличение простаты.

По результатам обследования уже можно поставить предварительный диагноз. Наличие каких-либо уплотнений является поводом для проведения МРТ и биопсии для исключения или подтверждения рака простаты. Если ректальная пальпация не выявила никаких отклонений, это не означает исключение рака. Дело в том, что на начальной стадии онкологии изменения в простате не отражаются на структуре органа и лишь начинают затрагивать клетки. Для точного определения заболевания необходима дальнейшая диагностика.

При пальцевом исследовании врач способен обнаружить изменения в железе

УЗИ и ТРУЗИ

Диагностика РПЖ или рака предстательной железы с помощью ультразвукового обследования не считается достаточно информативной. Дело в том, что участки с измененной структурой, которые могут быть выявлены на УЗИ, проявляются на поздних стадиях заболевания. К тому же карцинома при таком методе диагностики рака простаты будет неотличима от аденомы, которая является доброкачественным разрастанием ткани органа.

УЗИ и ТРУЗИ обычно назначаются:

  • для диагностики простатита;
  • для исключения конкрементов в органе;
  • для выявления участков фиброза.

УЗИ делается трансабдоминально. Датчик скользит по нижней части брюшной полости, чуть выше лобковой кости. Такой метод недостоверен даже при простатите, так как рассмотреть простату мешает мочевой пузырь.

ТРУЗИ – это метод ультразвукового обследования, при котором датчик вводится в прямую кишку. Перед процедурой пациент должен очистить кишечник. Затем врач надевает на гибкую трубку аппарата специальный презерватив для обследования. Это обеспечивает гигиеничность процедуры. Трубка обязательно смазывается специальным средством, облегчающим ее введение. ТРУЗИ позволяет определить:

  • изменения очертаний простаты;
  • отек органа;
  • фиброзные новообразования;
  • конкременты;
  • участки повышенной эхогенности.

Именно участки повышенной эхогенности теоретически должны указывать на зоны патологического процесса. На практике же ТРУЗИ не показывает разницу между раком и аденомой, поэтому процедуру можно считать предварительным, но не основным диагностическим этапом. УЗИ назначают в первую очередь для исключения других патологий предстательной железы.

ТРУЗИ считается более информативным, чем трансабдоминальное УЗИ

Анализ крови на ПСА

Самый информативный метод ранней диагностики рака предстательной железы – это анализ на общий и свободный ПСА.

ПСА – это прастатспецифический антиген. Он представляет собой белковое соединение, выделяющееся в кровь только при патологиях предстательной железы. У здорового мужчины количество ПСА, обнаруживаемого в крови, не превышает 3-4 единиц.

При простатите отмечается незначительное повышение этого антигена, при аденоме – до 10 единиц. Повышение количества ПСА свыше 10 единиц указывает на 50% шанс развития рака предстательной железы. При этом чем большее количество белка выявлено на обследовании, тем выше шанс онкологии. Значение 90-100 единиц указывает на тяжелые формы рака простаты с метастазированием.

Весь анализ сводится к тому, что мужчина просто сдает кровь в лаборатории. Манипуляция занимает буквально минуту и не вызывает дискомфорта. Однако перед анализом необходимо подготовиться. Рекомендуется:

  • щадящая диета на протяжении суток, предшествующих сдаче крови;
  • отсутствие половой близости в течение трех суток до анализа;
  • минимум физических нагрузок перед сдачей крови.

Анализ не сдается, если недавно были проведены какие-либо манипуляции на предстательной железе. После массажа простаты должно пройти 5 суток до сдачи крови. Катетеризация мочевого пузыря, операции на простате или биопсия увеличивают этот срок до трех месяцев. Ограничение связано с тем, что любая стимуляция простаты приводит к выделению антигена в кровь, что может дать ложноположительный результат.

Кровь сдается натощак. Курящим пациентам следует либо полностью отказаться от никотина в этом день, либо выкурить последнюю сигарету как минимум за час до сдачи крови.

Ложноположительный результат может наблюдаться при сильном стрессе, физическом переутомлении, поэтому на анализ мужчина должен идти отдохнувшим. Во время сдачи крови важно не нервничать.

Тем мужчинам, близкие родственники которых столкнулись с раком простаты, рекомендуется начать ежегодно проходить анализ, начиная с тридцатилетнего возраста.

Биопсия и гистология

Если пальцевое обследование и ТРУЗИ позволяют заподозрить рак простаты, анализ ПСА указывает на сам факт развития патологического процесса, проведение биопсии – это единственный стопроцентный метод диагностики рака предстательной железы.

Сама процедура подразумевает взятие небольших кусочков ткани из предстательной железы для дальнейшего гистологического анализа. Гистология – это исследование клеток ткани для выявления начала процесса развития патологии.

Биопсия проводится различными способами, чаще всего процедура делается под контролем УЗИ и МРТ. С помощью устройства, похожего на датчик для трансректального УЗИ, врач осуществляет сбор материала. Этот датчик оснащен камерой, которая позволяет выводить изображение на экран, и иглой для сбора материала. Игла для биопсии внутри полая. Врач подводит датчик в нужную зону, отслеживая его перемещение на экране монитора, а затем делает несколько проколов. Обычно забор ткани проводится в 12 разных точек – это гарантирует наиболее полную диагностику заболевания.

Также вся процедура может отслеживаться с помощью МРТ. В этом случае может применяться контрастное вещество. Использование МРТ во время биопсии обеспечивает возможность взятия материала даже из самых труднодоступных участков.

Биопсия показана в следующих случаях:

  • наличие плотных участков в простате, которые обнаруживаются при ректальной пальпации;
  • обнаруженные на УЗИ и ТРУЗИ участки с повышенной эхогенностью;
  • высокий уровень ПСА, указывающий на злокачественный процесс;
  • контроль восстановления после лечения рака простаты.
Читайте также:  Лечение последствий инсульта при помощи миостимулятора

Биопсия – это единственный метод, который позволяет не только уточнить диагноз, но и достоверно диагностировать степень распространения патологического процесса и стадию онкологии. При онкологии, обследование рака простаты у мужчин проводится разными методами, но самая точная диагностика – это биопсия.

Только исследование фрагментов ткани железы позволяет определить их злокачественность

К процедуре необходимо подготовиться. В первую очередь, врач выдаст список препаратов, от которых следует отказаться за 10 дней до проведения обследования. Пациент должен прекратить прием любых таблеток, влияющих на свертываемость крови.

Перед биопсией делается клизма, процедуру проводят натощак. От ужина накануне лучше отказаться. Непосредственно после манипуляции врач вставляет в ректальное отверстие тампон для остановки кровотечения. После биопсии пациент сутки наблюдается в стационаре. В это время может наблюдаться кровь в моче. Небольшое количество крови обусловлено нарушением целостности простаты в ходе сбора материала и не должно волновать пациента.

Недостатком биопсии является повреждение простаты в ходе процедуры. Это может вызвать ряд осложнений. При занесении инфекции может развиться острое воспаление. О любых нехарактерных симптомах и болевых ощущениях после биопсии пациент обязательно должен сказать врачу.

Заключение гистологического анализа будет готово в среднем через полторы недели после биопсии. На основании этих данных определяется стадия онкологии и дальнейшие терапевтические действия.

Компьютерная томография и сцинтиграфия

Компьютерная томография или КТ позволяет определить точную локализацию опухоли, а также наличие метастазов. Она проводится с помощью специального маркера. Особое вещество вводится внутривенно и спустя некоторое время проводится съемка.

КТ показано для отслеживания динамики распространения патологического процесса. Это метод помогает выявить, как распространяет рак, куда метастазирует и насколько тяжелое состояние пациента.

Также проводится радиоизотопное или радионуклидная исследование, так называемая простатическая сцинтиграфия или метод изотопного диагностирования рака предстательной железы. Метод заключается в том, что пациенту вводят радиоактивные вещества, а затем отслеживают его излучение и получают точное двумерное изображение.

  • точная диагностика рака на досимптомной стадии;
  • безопасность проведения обследования;
  • достоверное определение распространения рака;
  • выявление начала процесса метастазирования рака в костные ткани.

Что делать, если рак подтвердился?

Если диагноз подтвержден, перечисленные выше обследования пациент предстоит сделать еще несколько раз. На основании полученных данных врач выбирает метод лечения. Это может быть хирургическое удаление простаты, медикаментозное лечение или выжидательная тактика. Спустя несколько месяцев больному предстоит повторное обследование для выявления динамики распространения рака или определения эффективности выбранного метода лечения. При неудовлетворительных результатах, методы лечения пересматривают.

Выбор схемы лечения зависит от нескольких факторов:

  • стадия рака;
  • общее состояние пациента;
  • возраст.

К сожалению, пожилым пациентам может быть противопоказано удаление предстательной железы из-за возрастных особенностей организма. В этом случае практикуется медикаментозное лечение. Обычно для повторного проведения назначают анализа крови на ПСА и биопсию. Метод сцинтиграфии повторно может использоваться на стадии метастазирования.

Рак предстательной железы

  • Аритмология
  • Компьютерная томография
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ)
  • Функциональные методы диагностики
  • Эндоскопия
  • Биопсия
  • Лабораторная диагностика
  • Диагностика нейроэндокринных опухолей
  • Аритмология
  • Гастроэнтерология
  • Гематология
  • Гинекология
  • Дерматовенерология
  • Кардиология
  • Неврология
  • Нефрология
  • Онкология
  • Оториноларингология
  • Офтальмология
  • Ревматология
  • Сердечно-сосудистая хирургия
  • Стоматология
  • Терапия
  • Травматология
  • Урология
  • Флебология
  • Хирургия
  • Эндокринология

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10

  • Описание

Злокачественное новообразование, развивающееся из эпителия ацинусов (желез, вырабатывающих секрет простаты).

Данный вид рака можно разделить на три формы, принципиально отличающиеся по степени распространенности опухолевого процесса, методам лечения и прогнозу:

  • локализованный,
  • местно-распространенный,
  • генерализованный (метастатический).

Доказанным фактором риска возникновения рака простаты является наследственность. Если у отца обнаружен рак простаты, то у сына вероятность заболевания повышается в несколько раз по сравнению с общей популяцией. Также факторами риска рака простаты считаются (без достаточной доказательной базы) особенности питания (преобладание животных жиров в рационе) и хронический воспалительный процесс в предстательной железе (хронический простатит).

На ранних стадиях (которые можно вылечить радикально) рак простаты чаще всего клинически не проявляется – никаких жалоб нет! В дальнейшем больные могут жаловаться на нарушения мочеиспускания (вялая струя мочи, ночные мочеиспускания, учащенные мочеиспускания и др.), боли в промежности, надлобковой области, в костях, пояснице, появление крови в моче, в сперме, отеки конечностей, слабость, быструю утомляемость и др.

Диагностика рака простаты

Основным методом ранней диагностики рака простаты является анализ крови на ПСА.Ранее «нормальным» считался уровень ПСА — 4 нг/мл. Сегодня «тревожная граница» ПСА находится в среднем на уровне 2,5 нг/мл. Важно отметить, что ПСА может повышаться также при аденоме простаты, простатите и после различных манипуляций с органом (катетеризация уретры, биопсия, массаж и др.), поэтому каждый случай повышения ПСА надо рассматривать индивидуально.
После анализа ПСА больному выполняется пальцевое ректальное исследование– простата ощупывается доктором через прямую кишку пациента. Это исследование несложное и недорогое, но весьма информативное – пренебрегать им ни в коем случае не следует!
Следующим в алгоритме диагностики обычно следует УЗИ или ТРУЗИ (трансректальное УЗИ – с использованием специального датчика, устанавливаемого в прямую кишку). При этом исследовании можно установить объем и конфигурацию простаты, изучить эхоструктуру органа (выявить «подозрительные» участки), оценить состояние верхних и нижних мочевых путей.

Обязательным исследованием в алгоритме диагностики рака простаты является трансректальная мультифокальная биопсия простаты под ультразвуковым контролем. Эта манипуляция позволяет забрать из предстательной железы пациента тонкие столбики ткани для последующего гистологического исследования. Значение биопсии простаты трудно переоценить: от результатов данного исследования зависит вся дальнейшая тактика лечения пациента! В результате изучения биопсийного материала врач-патологоанатом устанавливает наличие/отсутствие злокачественных клеток в ткани простаты (подтверждение/опровержение диагноза), протяженность поражения органа, степень дифференцировки опухоли (насколько рак «злой») и многие другие параметры. В связи с этим к биопсии предъявляется ряд требований, вот основные из них:

  • манипуляция должна выполняться с использованием специального оборудования (трансректальный биопсийный датчик и соответствующее программное обеспечение ультразвукового аппарата);
  • забор тканей должен производиться современными атравматичными биопсийными иглами (с применением биопсийных пистолетов или одноразовых устройств) – это сделает манипуляцию минимально болезненной и максимально эффективной;
  • количество биопсийных вколов должно быть не меньше 6 (оптимальное количество – не менее 10-14, но могут быть и исключения) – от этого зависит вероятность обнаружения рака;
  • полученные столбики тканей должны быть отправлены на исследование к квалифицированному патологоанатому, выполняющему исследования биопсийного материала простаты регулярно и в соответствии с современными международными требованиями.

В зависимости от конкретной клинической ситуации дополнительно (по показаниям) могут быть использованы МРТ (в том числе с эндоректальной катушкой), КТ, ПЭТ, радиоизотопное исследование костей скелета и др. Локализованный рак простаты не выходит за границы капсулы органа и не имеет метастазов.

Лечение рака предстательной железы (простаты)

Международным «золотым стандартом» лечения этой формы рака простаты, обеспечивающим самую высокую онкоспецифическую выживаемость (около 90%), является радикальная простатэктомия (РПЭ) — операция по удалению предстательной железы при раке простаты.

При этой операции происходит удаление всей простаты с семенными пузырьками и регионарными лимфатическими узлами (по показаниям). Все принципиальные этапы РПЭ четко сформулированы и выверены десятилетиями. Еще 15 лет назад РПЭ выполнялась практически только через открытые доступы: позадилонный и промежностный.

Сегодня удаление простаты осуществляется также с помощью лапароскопии и предбрюшинно (эндоскопически) – с использованием лапароскопического оборудования, а также с применением робототехники (например, DaVinci). Необходимо еще раз отметить, что никаких ПРИНЦИПИАЛЬНЫХ отличий в технике операций, выполняемых тем или иным доступом нет – преимущество современных методик (удаление простаты с помощью лапароскопии) заключается в основном в уменьшении послеоперационных болей и более ранней активизации больного. Существует мнение, что эндоскопические методики позволяют более точно (прецизионно) выполнять манипуляции, что обеспечивает профилактику многих осложнений. Это утверждение верно только при условии весьма высокого уровня навыков оперирующего хирурга.

Альтернативными/дополнительными методами лечения локализованного рака простаты являются: лучевая терапия, терапия высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком, гормональная терапия.

Виды лучевой терапии при раке простаты

Дистанционная терапия

Осуществляется из источников радиации, располагающихся вне тела пациента. Она может быть выполнена:

  • в стандартном варианте (конвенциальная)
  • в 3D-конформном (позволяет более точно концентрировать пучки радиации на простате с минимальным воздействием на окружающие структуры).

Лучевая терапия может быть использована как самостоятельный и дополнительный метод лечения. При использовании лучевой терапии как самостоятельного метода возможно полное излечение локализованного рака простаты без операции (результаты экспертных центров лишь незначительно уступают таковым при радикальной простатэктомии), при меньшей частоте развития недержания мочи и сопоставимой частоте эректильной дисфункции. Но, к сожалению, имеется немало «подводных» камней, ограничивающих широкое применение данной методики, среди них:

  • длительность курса терапии (до 2 месяцев);
  • невозможность точного стадирования опухолевого процесса и определения радикальности лечения (отсутствует удаленный препарат простаты и лимфатических узлов);
  • трудно поддающиеся лечению специфические осложнения, связанные с воздействием радиации на мочевой пузырь и прямую кишку (лучевой цистит, лучевой проктит) и др.
Читайте также:  Сыпь при онкологии фото на теле, прыщи и зуд при раке причины, симптомы, как выглядит и почему чешет

Внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия)

Заключается во введении в ткань предстательной железы радиоактивных зерен. Благодаря этому удается создать высокую очаговую дозу ионизирующего излучения на ткань простаты. В экспертных центрах метод позволяет достичь результатов, практических сопоставимых с радикальной простатэктомией. При этом, в отличие от дистанционной лучевой терапии, требуется лишь однократная процедура имплантации радиоактивных зерен через промежность специальной тонкой иглой под ультразвуковым наведением.

Брахитерапия позволяет у большинства пациентов сохранить потенцию и обеспечивает достаточно низкий риск недержания мочи. Но, опять же, есть ряд нюансов, не позволяющих сделать брахитерапию «золотым стандартом», вот некоторые из них:

  • невозможность точного стадирования опухолевого процесса и определения радикальности лечения (отсутствует удаленный препарат простаты и лимфатических узлов);
  • метод подходит только для пациентов с минимальной распространенностью опухолевого процесса (далеко не все случаи даже локализованного рака простаты);
  • ограничения по объему предстательной железы — процедура не подходит для пациентов, имеющих выраженные расстройства мочеиспускания (затрудненное мочеиспускание, вялая струя мочи, частые мочеиспускания, выраженные позывы, многократные ночные походы в туалет, недержание мочи и т.д.);
  • послеоперационный период нередко осложняется такими проблемами, как острая задержка мочеиспускания, что требует дополнительных лечебных мероприятий.

HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) — высокоинтенсивный фокусированный ультразвук

Одна из относительно новых методик лечения локализованного рака простаты. Суть метода заключается в том, что через датчик, распложенный в прямой кишке пациента, под ультразвуковым контролем на ткань простаты осуществляется прицельное термическое воздействие, что приводит к гибели опухолевых клеток.

Несмотря на свою «молодость», данный подход получил достаточно широкое распространение в мире. Причина тому – самая минимальная инвазивность (травматичность) из всех методов лечения РПЖ при достаточно высокой эффективности (в опытных руках).

Необходимо отметить, что HIFU – процедура достаточно «капризная» и требует очень тщательного отбора «подходящих» для нее пациентов. От этого выбора во многом зависит, будет ли процедура эффективна (подходят только пациенты с очень ранними формами рака), и насколько высока будет вероятность осложнений, которых, к сожалению, не так уж мало (острая задержка мочи, стриктуры простатического отдела уретры, недержание мочи и др.). В любом случае – методика многообещающая, но однозначно говорить о ее месте в лечении РПЖ пока преждевременно.

Гормональная терапия при раке простаты

Рак предстательной железы – заболевание, развитие которого зависит от уровня мужских половых гормонов (андрогенов) в крови. Чем их уровень ниже – тем медленнее развивается опухоль. Поэтому еще одним методом лечения РПЖ является гормональная терапия, которая сводится к максимальной андрогенной «блокаде». Этот подход при локализованном раке применяется только как дополнение к основному лечению.

Самый простой, дешевый и относительно безопасный метод снижения уровня половых гормонов – двустороннее удаление ткани яичек (хирургическая кастрация). На сегодняшний день – это «золотой стандарт» антиандрогенной терапии. Понятно, что данный подход весьма неприятен для многих пациентов, так как, по их мнению, они «лишаются мужского достоинства». Есть и другой способ лечения – медикаментозная «кастрация», когда назначаются препараты, блокрующие выработку андрогенов. Современные препараты этой группы по эффективности и уровню безопасности приближаются к удалению ткани яичек.

Схема лечения рака предстательной железы

Местно-распространенный рак простаты выходит за пределы органа, но не поражает прилежащие структуры и не имеет метастазов.

Лечение этой формы РПЖ – проблема достаточно сложная и дискутабельная. Решение о методе лечения должно приниматься строго индивидуально и на основании всестороннего обследования. В любом случае, лечение пациентов с местно-распространенным РПЖ должно быть комплексным. Для потенциально «операбельных» пациентов это может быть комбинация радикальной простатэктомии с последующей (адъювантной) лучевой терапией и/или гормональной терапией. Либо самостоятельное применение лучевой терапии с последующей гормональной и т.д. Использование современных методов лечения данной категории пациентов позволяет обеспечить 5-ти летнюю выживаемость на уровне 70-80%.

Метастатический (генерализованный) рак предстательной железы, несмотря на 21 век, наступивший в нашей стране уже достаточно давно, к сожалению, не является редкостью. Очень часто запущенная злокачественная опухоль простаты – следствие несовершенства системы здравоохранения, безграмотности конкретного доктора и беспечности пациента. От многих больных приходится слышать, что они обратились к врачу с симптомами «простатита» или «аденомы» еще «лет 5 назад» и с тех пор упорно (и не очень) лечились. А когда задаешь такому пациенту вопрос: «Вы сдавали кровь на ПСА?». Получаешь традиционный ответ: «А что это такое?». Пока данная ситуация не изменится в корне, онкоурологам только и остается, что выставлять диагнозы-приговоры каждому четвертому пациенту.

Основная особенность генерализованного рака предстательной железы – наличие метастазов в лимфоузлах, костях, легких, печени и других органах. При этой форме заболевания удаление простаты или воздействие на ее радиацией – дело бесполезное. Грамотный доктор может сделать только две вещи (не считая моральной поддержки):

  • замедлить развитие опухолевого процесса и тем самым продлить жизнь пациента (гормональная, а при ее неэффективности — цитотоксическая терапия);
  • улучшить качество жизни пациента и/или бороться с угрожающими жизни осложнениями РПЖ (налаживание оттока мочи, остановка кровотечений, обезболивание, предотвращение переломов костей из-за метастазов и др.).

Современные методы диагностики рака предстательной железы

Основными методами диагностики рака предстательной железы на сегодняшний день являются пальцевое ректальное исследование (ПРИ), определение уровня простатспецифического антигена (ПСА), трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) и выполнение биопсии предстательной железы. Подобный подход к диагностике этого заболевания общепринят как в России, так и в мировой практике.

Методика пальцевого ректального исследования является первичным звеном клинического обследования пациентов с подозрением на рак предстательной железы. Однако эта методика является субъективной, мнение различных специалистов на предмет наличия или отсутствия плотных зон обладает сильной вариабельностью. Пальцевое ректальное исследование имеет чувствительность, специфичность, положительный прогностический тест (ППТ) и отрицательный прогностический тест (ОПТ) 64%, 97%, 47%, 99% соответственно. Следует отметить, что только в 85% случаев рак простаты локализуется в периферической зоне, и может быть выявлен при ПРИ.

В последние десятилетия в мировой практике для скрининга рака простаты стал использоваться анализ сыворотки крови на простатспецифический антиген. ПСА был открыт в 1970 году Ablin et al. ; в 1979 году ПСА был впервые выделен из семенной жидкости исследователем Naga. В том же году Wang et al. установил наличие ПСА в ткани предстательной железы (ПЖ) и обнаружил зависимость между уровнем ПСА и раком предстательной железы. В диагностике РПЖ методика определения ПСА стала широко использоваться лишь с 1987 года.

ПСА — белок, вырабатываемый нормальной предстательной железой. Уровень общего ПСА определяется путем сложения значений свободного ПСА и ПСА, связанного с белками плазмы. Пороговым значением уровня общего ПСА считается 4, 0 нг/мл.

Общеизвестно, что ПСА является органо-специфичным антигеном, но не обладает высокой специфичностью для рака простаты – уровень этого антигена в сыворотке крови может также повышаться в случае доброкачественной гиперплазии предстательной железы и простатита. Фактически, любой воспалительный процесс органов малого таза может вызвать повышение уровня ПСА. На концентрацию ПСА в сыворотке крови может влиять физическое воздействие на простату и выполнение различных манипуляций. Например, массаж ПЖ, ПРИ, термо- и физиотерапия, выполнение ТРУЗИ, биопсия ПЖ; катетеризация, бужирование уретры; эякуляция у пациента накануне взятия биоматериала. Кроме того, уровень ПСА может снижаться под воздействием некоторых лекарственных препаратов: например, при приёме финастерида (проскара), дутастерида, происходит снижение уровня ПСА на 50%.

Процент выявления опухолевых клеток после биопсии у пациентов со значениями ПСА, находящимися в так называемой «серой зоне» (от 3 или 4 нг/мл до 10 нг/мл), по данным Postma R. et al, составляет всего 20-25%. Рак предстательной железы может встречаться и у пациентов с низким уровнем ПСА (менее 4 нг/мл). Наибольшая выявляемость клеток рака предстательной железы отмечается у пациентов с ПСА более 10 нг/мл. В связи с недостаточной чувствительностью и точностью методики определения ПСА, особенно при повышении общего его значения в пределах т. н. «серой зоны», стали использоваться другие, альтернативные модификации антигена.

Плотность ПСА (ПСА — D) – еще одна модификация простатспецифического антигена. Следует отметить, что на значение ПСА во многом оказывает влияние объем ПЖ, учитывая тот факт, что рак ПЖ почти в половине случаев встречается в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). В связи с этим был открыт ПСА — D. Рассчитывается ПСА — D путем деления уровня общего ПСА (в единицах нг/мл) на объем ПЖ (в кубических сантиметрах (куб. см. ) ). По данным работ группы исследователей Akdas A. et al. и Isikay L. et al. , опубликованных еще в 1995-1996 годах, показатель ПСА — D увеличивает специфичность показателя общего ПСА сыворотки крови. Значение индекса ПСА — D не должно превышать 0, 15 нг/мл/куб. см. Объем предстательной железы определяется при ТРУЗИ и вычисляется по формуле эллипса. Однако вычисление объема предстательной железы сильно зависит от методики исследования, а также опыта специалиста. Согласно данным Braeckman et al. , методика определения плотности ПСА обладает низкой воспроизводимостью – расчет объема простаты сильно зависит от исследователя, выполняющего измерения.

Читайте также:  Сколько дней длится температура после прививки акдс

Определение скорости прироста ПСА (ПСА V) также широко используется в клинической практике, особенно при необходимости динамического наблюдения за пациентами. Этот тест является высокоспецифичным и основывается на длительном измерении уровня общего ПСА в течение продолжительного срока времени. Наиболее характерным для рака простаты является показатель ПСА V, превышающий или равный 0. 75 нг/мл/год. Ограничениями данного метода являются трудность в подсчетах, зависимость от различных методик подсчета общего ПСА в различных лабораториях, и вариабельная прогностическая ценность, обусловленная возрастом пациента и изначальным уровнем общего ПСА.

Соотношение общего к свободному ПСА (f/t ПСА) по данным ряда авторов является более чувствительным тестом по сравнению с определением общего ПСА, выражается в процентном соотношении. Референсным пределом считается пороговое значение, составляющее 15%. Прогностическая ценность f/t ПСА увеличивается с ростом уровня общего ПСА, и становится наибольшей при его уровне более 6-8 нг/мл. В основном этот тест используется для принятия решения о проведении биопсии у пациентов отсутствием изменений при ПРИ, c уровнем ПСА, колеблющемся в пределах от 4 до 10 нг/мл. По данным проспективного мультицентрического исследования Catalona et al. , было получено 56% подтвержденных биопсий у пациентов с соотношением ниже 10%, и только у 8% пациентов с соотношением более 25%. В то же время, этот тест имеет ошибки при значениях от 10 до 25%, сильно зависит от нестабильности и колебания уровня свободного ПСА, а также наличием у пациента ДГПЖ.

Про-ПСА (также известный как p2ПСА), является специфической изоформой профермента ПСА. Данный биомаркер был предложен к использованию, чтобы увеличить обнаружение рака простаты у мужчин с уровнем общего ПСА, колеблющемся в пределах между 2, 0 до 10, 0 нг/мл. Согласно некоторым проспективным исследованиям, применение анализа р2ПСА позволяет уменьшить количество ненужных биопсий простаты на 7, 6-35%, при этом чувствительность теста достаточно высока и составляет 95%. Клиническая значимость этого биомаркера пока не определена.

ПСА 3 – антиген рака предстательной железы 3 гена (PCA3), который был идентифицирован в 1999 г. По гистологическим данным, этот антиген избыточно экспрессируется почти во всех образцах ткани рака предстательной железы, но не в нормальной или гипертрофированной ткани. Уровень PCA3 определяется путем вычисления соотношения PCA3 мРНК и ПСА мРНК в анализе мочи, собранном после выполнения ПРИ или массажа простаты. Наиболее часто определение уровня PCA3 используется для принятия решения о выполнении биопсии, когда уровень общего ПСА находится в пределах от 2, 5 до 10, 0 нг/мл, а также для мужчин с ранее отрицательными биопсиями в анамнезе, у которых имеется устойчивое повышение уровня общего ПСА.

Использование антигена PCA3 может играть значительную роль в снижении количества необоснованных биопсий, однако в настоящее время нет достаточного количества данных о клинических результатах, подтверждающих возможности его рутинного применения.

Генетическую основу развития РПЖ позволяют исследовать молекулярно-генетические методы, геномные и транскриптомные технологии. К повсеместно используемым технологиям относятся ДНК-микроэррэй, ПЦР, ПЦР в режиме реального времени, флуоресцентная гибридизация in situ. С помощью этих методов можно выявить изменения ДНК, которые могут служить маркерами опухолевого процесса, а также обнаружить потенциальные маркеры путем сравнения уровней продуктов транскрипции тысяч генов в нормальных и раковых тканях. Сегодня зарубежными исследователями активно осуществляются поиск и разработка новых, более эффективных маркеров РПЖ, таких как p2PSA, генотип CYP3A4, Ki67 LI, Bcl-2, p53, syndecan-1, CD10, циркулирующие опухолевые клетки (CTCs), цитокератин, СК 8, СК 18, СК 19, человеческий эпителиальный антиген, молекулы адгезии к эпителиальным клеткам (EpCAM), PSMA, PSA/RTPCR, PSCA, PCA3, ЕРСА, AMACR и др.

Пушкарь Д. Ю. и соавт. считают, что до сих пор не существует единой точки зрения на значения нормы показателей различных методик измерения ПСА, что не позволяет однозначно оценивать клиническую значимость этих методик.

В настоящее время трансректальное ультразвуковое исследование получило широкое распространение как наиболее экономичный, простой и в то же время достоверный скрининговый метод визуализации предстательной железы. Применение ультразвукового метода для диагностики состояния предстательной железы было впервые описано в литературе Takahashi и Ouchi в Японии в 1963 году, и стало активно применяться в медицине лишь с 60-х годов прошлого столетия. В те годы применение ультразвукового метода для исследования простаты подавало большие надежды на значительное повышение качества диагностики РПЖ. В 1981 году Greenberg et al. впервые было отмечено, что для наличия аденокарциномы на ультразвуковых изображениях характерно появление очаговых зон с неправильными контурами повышенной либо сниженной эхогенности. Впоследствии, наличие признака гипоэхогенности опухолевых очагов было выявлено и другими авторами.

Однако в более поздних работах было показано, что признак гипоэхогенности не является абсолютно достоверным критерием для участков опухолевого поражения. Например, опухолевые участки небольших размеров чаще бывают гипоэхогенными, при увеличении их размеров эхогенность опухоли повышается, что затрудняет их поиск в серошкальном режиме. Так, в 2004 году Onur et al. было убедительно продемонстрировано, что частота выявляемости клеток аденокарциномы из гипоэхогенных участков и изоэхогенных зон практически идентична (9, 3% и 10, 4% соответственно). При расположении опухоли в центральной части и переходной зоне простаты, эхогенность опухолевого участка часто сопоставима с эхогенностью аденоматозно измененной ткани, что значительно затрудняет ее визуализацию. Исследование возможностей ТРУЗИ в В-режиме в диагностике РПЖ показывает его низкую специфичность (55-63%) и низкий ОПТ (52-60%). На основании приведенных данных, можно полагать, что низкая информативность ТРУЗИ в режиме серой шкалы обусловлена трудностями определения характера выявляемого патологического участка предстательной железы и визуализации изоэхогенных участков РПЖ.

Применение методики ультразвуковой ангиографии (ТРУЗИ-ангиография) повышает диагностическую и дифференциально-диагностическую ценность исследования в В-режиме, позволяя помимо выявления гипоэхогенных участков получать изображения кровеносных сосудов. Среди методик УЗ-ангиографии применяют цветовое допплеровское картирование (ЦДК), энергетическое картирование (ЭК), трехмерную ультразвуковую ангиографию (УЗ-ангиографию).

Режим ЦДК позволяет определить скорость и направление кровотока, однако не является высокоинформативным в связи с отсутствием возможности регистрировать мелкие сосуды с низкой скоростью кровотока, а также выявлять участки гиперваскуляризации при доброкачественных процессах, таких, как острый простатит. В связи с этим, для диагностики заболеваний простаты чаще используется метод ЭК, который обладает более высокой чувствительностью по сравнению с ЦДК, и позволяет визуализировать мелкие сосуды в структуре различных образований и участков.

Методика трехмерной ультразвуковой ангиографии впервые в отечественной литературе была описана в работах Зубарева А. В. и Гажоновой В. Е. Авторами было убедительно показано, что использование режима трехмерной реконструкции сосудистого рисунка позволяет заподозрить наличие опухоли при отсутствии изменений в В-режиме, точнее оценить размеры опухоли и наличие инвазии в капсулу железы, а также успешно применяться при динамическом наблюдении у пациентов с РПЖ и простатитами. Чувствительность ТРУЗИ с ЭК в диагностике РПЖ повышается до 86%, а в режиме ЭК с трехмерной ангиографией – до 90%.

Соноэластография (СЭГ) является еще одной ультразвуковой методикой, которая недавно широко вошла в практику при обследовании пациентов с различными изменениями предстательной железы. Первые экспериментальные научные работы по оценке эластичности и механических свойств тканей ПЖ у собак и человека (в норме и при злокачественном поражении) относятся к 1990-1993 гг.

Уже в 2001 году появилось первое (не экспериментальное) исследование, посвященное разработке значения модуля Юнга (модуля упругости, получаемого до и после деформации тканей) для неизмененной ПЖ, при ДГПЖ и раке ПЖ у человека. Первое клиническое исследование по применению СЭГ для диагностики РПЖ было опубликовано в 2002 году Cochlin et al. Авторами была произведена сравнительная оценка результатов СЭГ и стандартного серошкального ультразвука у 100 пациентов с подозрением на РПЖ. В результате проведенного исследования, чувствительность соноэластографии составила 51%, и практически не отличалась от чувствительности В-режима (54%), однако специфичность СЭГ оказалась выше, чем при исследовании в В-режиме (83% и 73% соответственно).

На сегодняшний день выделяют два метода СЭГ – статический и динамический. Получение соноэластографического изображения при статическом методе СЭГ основано на оказании компрессионного воздействия на ткани, при динамическом методе – базируется на вибрационном воздействии на ткани при помощи внешних источников (т. н. эластография сдвиговой волны). Наибольшее распространение получила методика статической, компрессионной СЭГ, благодаря относительной быстроты и простоты выполнения. Неоспоримым достоинством методики соноэластографии сдвиговых волн является меньшая зависимость получаемых результатов от практического опыта исследователя, а также возможность получения не только качественных, но и количественных показателей. Панфиловой Е. А. и соавт. базовая классификация соноэластографических изображений была адаптирована для заболеваний предстательной железы; были выделены основные типы картирования, характерные для доброкачественных и злокачественных изменений простаты. Согласно приведенным авторами данным, включение СЭГ в диагностический комплекс достоверно повышало специфичность традиционного ультразвукового исследования с 65, 4 до 78, 2% (p

Ссылка на основную публикацию
Рак желудка методы и способы лечения онкологии желудка на разных стадиях
Новое в лечении рака желудка Что такое рак желудка? Рак желудка – это опухоль, которая развивается в слизистой оболочке этого...
Разработка локтевого сустава после перелома (упражнения, лфк)
Реабилитация локтевого сустава Центр-пансион «Балтийский» проводит различные виды реабилитации суставов, в их число входит и реабилитация локтевого сустава. Мы принимаем...
Разрыв матки при родах по рубцу степени, симптомы, причины, последствия
Разрыв матки: классификация, причины, лечение Разрыв матки относится к одним из тяжелейших акушерских осложнений и занимает 7 – 8 место...
Рак желудка причины, симптомы, профилактика — Центр общей врачебной практики
Рак желудка, симптомы и проявление: своевременное выявление болезни Каждый человек знает, что раковые заболевания несут в себе серьезную опасность для...
Adblock detector