Симптомы панкреатита, жалобы пациентов, признаки

Симптомы панкреатита, жалобы пациентов, признаки

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит (ХП) является хроническим воспалительным процессом, который вызывает прогрессирующие, необратимые изменения в паренхиме (атрофия, фиброз) и постепенное развитие экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы. Патогенез полностью не выяснен; вероятно, является результатом рецидивирующего ОП, а позже фиброза. Причины (по системе TIGAR-O ):

1) токсично-метаболические ( Т ) — алкоголь (до 85 % случаев), курение, гиперкальциемия (гиперпаратиреоз), гиперлипидемия (редкая и сомнительная причина), хроническая почечная недостаточность, лекарственные средства (напр., злоупотребление фенацетина [в РФ не зарегистрирован]), токсины;

2) идиопатические ( I );

3) генетические ( G ) — мутации гена: катионного трипсиногена (ген PRSS1), CFTR (муковисцидоз), ингибитора сериновых протеаз (SPINK-1), дефицит α 1 -антитрипсина;

5) рецидивирующий ( R ) и тяжелый ОП — перенесенный некротический, тяжелый ОП, рецидивирующий ОП, заболевания сосудов или ишемия, постлучевые;

6) обструктивные ( O ) — разделенная поджелудочная железа, дисфункция сфинктера Одди, окклюзия Вирсунгова протока поджелудочной железы ( опухоль, спайки, киста), посттравматические повреждения протока поджелудочной железы, дивертикул двенадцатиперстной кишки, озная трансформация двенадцатиперстной кишки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Рецидивирующее течение. В клинической картине ХП преобладает болевой синдром в животе опоясывающего характера (редко без боли, чаще безболезненно при аутоиммунном воспалении), а позже — симптомы экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы.

1. Боль: локализирована в эпигастрии, может иррадиировать в спину, появляется после приема пищи и часто после употребления алкоголя, длится от нескольких часов до нескольких дней (обычно 2. Симптомы экзокринной недостаточности поджелудочной железы: вздутие живота, ощущение полноты в эпигастрии, иногда рвота, не приносящая облегчение, хроническая диарея (обычно гиперосмолярная, в результате снижения уровня секреции липазы, амилазы и трипсина поджелудочной железы). Приём пищи провоцирует усиление симптоматики, поэтому пациенты часто ограничивают потребление пищи. Это, вместе с сопутствующими нарушениями пищеварения и потерей аппетита (к которой предрасполагает алкоголизм), способствует потере веса, недоеданию и даже истощению.

3. Симптомы эндокринной недостаточности поджелудочной железы: при длительном ХП нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет; при сахарном диабете склонность к гипогликемии вследствие инсулинотерапии и дефицита глюкагона; редко кетоацидоз.

4. Объективные симптомы: болезненность при пальпации в верхней части живота (особенно в периоды обострений); возможно уплотнение в околопупочной области (напр. псевдокиста), желтуха (обычно незначительная, периодически рецидивирующая, проявляется в случае отека головки поджелудочной железы или сужения дистальной части общего желчного протока, вызванного сдавлением, создаваемым увеличенной или содержащей фиброзы головкой поджелудочной железы, а также псевдокистами).

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные методы исследования: активность амилазы и липазы может быть немного увеличена, но обычно, находится в норме.

2. Визуализ ирующие исследования :

1) достоверные симптомы (морфологические изменения, безусловно подтверждающие диагноз ХП) — неравномерное (при кальцифицирующем ХП) или равномерное (при обструктивном ХП) расширение панкреатического протока >3 мм (УЗИ); расширение вторичных протоков (чаще всего, при ЭРХПГ, МРХПГ); иногда при РГ брюшной полости, выполненой по другим показаниям конкременты в протоках поджелудочной железы;

2) сомнительные симптомы (часто сопровождают ХП, но могут проявляться при других заболеваниях поджелудочной железы) — увеличение всей поджелудочной железы (как при ОП), фиброз паренхимы поджелудочной железы; псевдокисты; очаги некроза поджелудочной железы; абсцессы поджелудочной железы; тромбоз воротной вены; атрофия (уменьшение размеров) поджелудочной железы. УЗИ , а дальше КТ являются исследованиями выбора — позволяют оценить паренхиму поджелудочной железы (размер, кальцинаты), оценить проток поджелудочной железы (ширина, проходимость) и обнаружить кисты. Выявление достоверных изменений не нуждается в верификации другими методами. ЭУС, МРХПГ (предпочтительно после введения секретина в/в), при необходимости ЭРХПГ — исследование с высокой чувствительностью и специфичностью, но с более высоким риском осложнений и выполняется в случае клинических сомнений.

3. Функциональные исследования: показаны, когда не удается установить диагноз ХП на основании визуализирующих исследований:

1) секретин-холецистокининовый тест — самый чувствительный, но из-за больших затрат и трудоёмкости очень редко выполняется в повседневной клинической практике; за нижний предел достаточной экзокринной функции поджелудочной железы принимаются значения — 20 ммоль HCO 3 – /ч, 60 ЕД трипсина/ч, 130000 ЕД липазы/ч, 24000 ЕД амилазы/ч;

2) концентрация эластазы-1 в кале — 100–200 мкг/г кала при легкой или умеренной экзокринной недостаточности, 1. Этиотропное лечение: возможно только при аутоиммунном панкреатите →разд. 5.2.1.

2. Симптоматическое лечение: обезболивание, пополнение дефицита ферментов поджелудочной железы, коррекция нарушений метаболизма углеводов, профилактика недоедания, лечение осложнений.

3. Лечение обострений: часто необходимым является алгоритм действий как при ОП.

1. Общие рекомендации:

1) запрет употребления алкоголя ;

2) отказ от курения ;

3) высококалорийная (2500–3000 ккал/сут) и белковая диета — потребление жиров должно быть скорректировано в соответствии с индивидуальной переносимостью больного, получающего соответствующую ферментативную заместительную терапию. Если, несмотря на заместительную терапию, сохраняется тяжелая жировая диарея, → рекомендуйте снижение потребления жиров (60–70 г/сут) и 5–6 разовое дробное питание в день. Если это не приносит ожидаемых результатов → попробуйте применить комплекс среднецепочечных триглицеридов (СЦТ) и биологически активные добавки с ненасыщенными жирными кислотами. Больные, с проводимой заместительной ферментной терапией, должны избегать продуктов с высоким содержанием клетчатки, которая может ингибировать активность экзогенных панкреатических ферментов.

2. Лечение боли: постепенно внедряйте методы — общие рекомендации (→см. выше) → препараты ферментов поджелудочной железы → болеутоляющие средства → инвазивные методы (→см. ниже). При изменении текущего характера боли и появлении постоянного недомогания → исключите другие причины болей в животе.

1) Препараты ферментов поджелудочной железы (→см. ниже) могут уменьшить стимуляцию поджелудочной железы и утолить боль.

2) Ненаркотические анальгетики ( парацетамол, НПВП ) и спазмолитики ; в устойчивых случаях болей — опиоидные анальгетики (осторожно, особенно у алкоголиков, из-за риска возникновения зависимости); полезными могут быть коанальгетики →разд. 22.1.

3) Эндоскопическое лечение — сфинктеротомия большого (и возм. маленького) дуоденального сосочка, введение стентов в поджелудочный проток, расширение сужений поджелудочного протока, удаление конкрементов, лечение псевдокист, лечение сужения общего желчного протока.

Читайте также:  Паратиф А и В - что это такое, возбудитель, лечение, симптомы

4) Хирургическое лечение — показано в случае хронической, непрерывной боли, не поддающейся консервативному и эндоскопическому лечению. Блокада солнечного сплетения под контролем КТ или ЭУС или двустороннее сечение висцеральных нервов во время торакоскопии даёт удовлетворительные результаты у некоторых больных, но боль часто рецидивирует.

3. Лечение экзокринной недостаточности поджелудочной железы

1) Заместительная терапия ферментами поджелудочной железы — показана в случае прогрессирующей потери массы тела или стеатореи. Улучшает пищеварение и всасывание питательных веществ, уменьшает боль и помогает контролировать сахарный диабет. Лучшим клиническим параметром для оценки эффективности лечения является вес тела пациента. Наиболее важным является применение липазы ≥25000–50000 ЕД во время или сразу после еды, а также 25000 ЕД при перекусках между главными приемами пищи. Рекомендуется использование препаратов, содержащих энзимы (липаза, амилаза, трипсин), освобождающих содержимое в двенадцатиперстной кишке. Эффективность поджелудочной ферментной терапии можно увеличить с помощью препаратов, ингибирующих секрецию соляной кислоты — ингибиторы протонного насоса или Н 2 -блокаторы (препараты и дозировка →разд. 4.6), которые снижают инактивацию ферментов в кислой среде (иногда также в двенадцатиперстной кишке).

2) Пополнение дефицита жирорастворимых витаминов (особенно A и D) при стеаторее.

4. Лечение эндокринной недостаточности поджелудочной железы:

1) диета свойственная больным диабетом, в основном без калорийных ограничений;

2) в случае неэффективности одной диеты → пероральные гипогликемические препараты. Инсулинотерапию применяйте осторожно из-за небольшой потребности экзогенного инсулина и склонности к гипогликемии; обычно схема из 2 инъекций, иногда более интенсивная, если диабет контролируется недостаточно.

Осложнения ХП появляются в разное время от начала заболевания и в большинстве случаев требуют эндоскопического или хирургического лечения.

1. Псевдокисты поджелудочной железы →разд. 5.3; у 20–40 % больных.

2. Сужение или непроходимость общего желчного протока: у 5–10 % больных; характерно появление боли после приёма пищи и наличие холестатического повреждения печени (повышена активность маркеров холестаза с прямой гипербилирубинемией); в случае сужения двенадцатиперстной кишки преждевременное ощущение сытости.

3. Панкреатический асцит: следствие разрыва протока поджелудочной железы с образованием свища в брюшную или в плевральную полости или разрыва псевдокисты в брюшную полость. Характерна высокая активность амилазы (>1000 ЕД/л) в асцитической жидкости.

4. Тромбоз селезёночной вены: у 2–4 % больных; вторично появляются изолированная портальная гипертензия и варикозное расширение вен желудка, с вероятностью кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

5. Псевдоаневризмы сосудов, находящихся вблизи поджелудочной железы (напр. селезёночной, гастродуоденальной, панкреатодуоденальной артерии): редко.

6. Рак поджелудочной железы →разд. 5.4; у 4 % больных с ХП; при наследственном ХП даже у 44 % больных в возрасте до 70 лет (у больных с наследственным ХП рекомендуется проведение онкологическое наблюдение).

Симптомы панкреатита при пальпации

Острый панкреатит проявляет себя интенсивной болью, которая появляется внезапно в верхней части живота, носит постоянный характер (обычно жгучая) и постепенно усиливается.

Боль локализуется в зависимости от места поражения поджелудочной железы: при поражении головки — боль ощущается в правом подреберье и в области эпигастрия, при поражении тела и хвоста — в области эпигастрия и в левом подреберье с иррадиацией в спину и в левое подреберье. При тотальном поражении боль носит опоясывающий характер. Боль обычно усиливается в положении лёжа на спине, поэтому пациенты часто занимают положение лёжа на животе.

Также для острого панкреатита характерны тошнота и рвота. Рвота частая, мучительная, может быть обильная (содержимым желудка и желчью), появляется даже после приёма глотка воды. При этом, рвотные массы никогда не приобретают кишечный характер.

Могут развиться диарея и метеоризм. Температура тела при остром панкреатите чаще всего бывает нормальной или незначительно повышенной.

    Фазы течения острого панкреатита

    Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма:

      I фаза — ферментативная

    Занимает первые пять суток заболевания, в этот период происходит формирование панкреонекроза различной протяжённости, развитие эндотоксикоза (средняя длительность гиперферментемии составляет 5 суток). У части пациентов развивается полиорганная недостаточность и эндотоксиновый шок. Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период формирования панкреонекроза гораздо меньше (24-36 часов).

    Целесообразно выделять две клинические формы:

    • Тяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 5%, летальность — 50-60%. Морфологическим субстратом тяжёлого острого панкреатита является распространённый панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-субтотальный), которому соответствует эндотоксикоз тяжёлой степени.
    • Нетяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 95%, летальность — 2-3%. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита либо не образуется (отёк поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз до 1,0 см). Нетяжёлый острый панкреатит сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжёлой степени.
  • II фаза — реактивная

    Развивается на 2-ой неделе заболевания, характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат.

    III фаза — расплавление и секвестрации

    Начинается с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев. Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. Возможно два варианта течения этой фазы:

    • Асептические расплавление и секвестрация — стерильный панкреонекроз. Характеризуется образованием постнекротических кист и свищей.
    • Септические расплавление и секвестрация инфицированный панкреонекроз и некроз парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений.

    Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический парапанкреатит и его собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный оментобурсит, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис).

    Осложнения

      Гиповолемический шок

      Обусловлен рвотой, гипоальбуминемией, асцитом и иногда ретроперитонеальными кровоизлияниями, проявляющимися подкожными гематомами на боковых поверхностях живота (симптом Турнера) и подкожными кровоизлияниями вокруг пупка (симптом Куллена).

      Паралитическая кишечная непроходимость

      Сопровождается резким дисбалансом жидкости и электролитов.

      Псевдокиста поджелудочной железы

      Скопление жидкости и детрита в железе или в пространстве, ограниченном поджелудочной железой и смежными структурами. Они образуются в течение 1-4 недель после начала острого панкреатита. В отличие от истинных, псевдокисты не имеют эпителиальной выстилки, и их стенки состоят из некротической, грануляционной и фиброзной тканей. Часто разрушается система протоков поджелудочной железы. Обычно у заболевшего появляется боль в животе, иногда с иррадиацией в спину.

      Абсцесс поджелудочной железы

      Проявляется высокой лихорадкой, повышенным уровнем сывороточной амилазы и лейкоцитозом, сохраняющимся более 7-10 дней. Основным источником бактерий служит кишечная микрофлора (Escherichia coli (26%), Pseudomonas species (16%), Staphylococcus species (15%), Klebsiella species (10%), Proteus species (10%), Streptococcus species (4%), Enterobacter species (3%) и анаэробные микроорганизмы (16%)).

      Эрозивно-язвенные желудочно-кишечные кровотечения и геморрагии в забрюшинное пространство

      Возникают вследствие формирования и разрыва псевдоаневризм, которые являются нередкими спутниками псевдокист.

      Панкреатический асцит и плевральный выпот

      Могут возникнуть вследствие деструкции панкреатического протока и истечения содержимого псевдокисты.

      Респираторный дистресс-синдром взрослых

      Обусловлен повышенной проницаемостью капилляров альвеол. Может вызывать тяжёлую гипоксию, требующую применения искусственной вентиляции лёгких. Развивается гипоксия, парциальное напряжение кислорода в крови снижается ниже 60 мм.рт.ст. Гипоксия рассматривается прогностически неблагоприятным при остром панкреатите фактором, но клинически её трудно распознать.

      Острая почечная недостаточность

      Её развитие связано с гиповолемией или внутрисосудистым диссеминированным свёртыванием крови (ДВС-синдром).

      Сахарный диабет

      Перенесённый острый панкреатит может приводить к развитию инсулинзависимого сахарного диабета.

      Диагностика

      Диагноз острого панкреатита можно заподозрить у пациента, злоупотребляющего алкоголем или страдающего желчно-каменной болезнью, при внезапном появление боли в области эпигастрия или боли опоясывающего характера, усиливающейся в положении на спине и сопровождающейся упорной рвотой.

      Наиболее достоверное распознавание острого панкреатита и его клинико-морфологических форм может быть достигнуто при комплексном обследовании больных, включающим оценку клинических симптомов, биохимических показателей, ферментативных тестов, а также инструментальных методов исследования.

      • Цели диагностики
        • Определение фазы острого панкреатита
        • Оценка общего состояния
        • Своевременное обнаружение осложнений
        • Определение этиологии заболевания.
      • Методы диагностики
        • Сбор анамнеза

          При сборе анамнеза необходимо большое внимание уделять наличию у пациента этиологических факторов (злоупотребление алкоголем, желчно-каменная болезнь, травмы живота, опухолевые заболевания, инфекционные заболевания). Выясняют характер жалоб, давность их появления и динамику.

          Физикальное исследование

            Осмотр

            Состояние больных быстро ухудшается, кожные покровы бледные с землистым оттенком, желтушное окрашивание склер и кожи, кожа влажная, холодная. Больные часто занимают положение лёжа на животе для уменьшения боли.

            Язык обложен налетом, сухой. Живот при осмотре вздут. В первые часы болезни имеется асимметрия живота за счет вздутия только эпигастральнои и параумбиликальной областей (первоначальный парез желудка и поперечной ободочной кишки). В дальнейшем с развитием динамической кишечной непроходимости вздутие живота увеличивается и становится равномерным.

            Расстройства дыхания (одышка), цианоз развиваются при тяжелых формах панкреатита.

            При прогрессировании заболевания больные беспокойные, стонут, кричат от боли. На конечностях, туловище, коже живота появляются цианотичные пятна (синюшные пятна) — отражают резкое нарушение микроциркуляции, цианотичные пятна появляются и на лице (синдром Мондора), на боковых поверхностях живота, также синюшные пятна и мелкоточечные кровоизлияния возникают около пупка.

            Пальпация

            В начале пальпации живот мягкий, что отличает острый панкреатит от большинства острых заболеваний брюшной полости. Вместе с тем у некоторых больных при пальпации можно отметить легкое напряжение мышц в эпигастральной области и болезненность по ходу поджелудочной железы (симптом Керте). Характерным является симптом исчезновения пульсации брюшной аорты в эпигастральной области (симптом Воскресенского) и болезненность в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона).

            Симптомы раздражения брюшины становятся положительными при деструктивных формах (в связи с развитием перитонита).

            Следует сказать, что многие специалисты считают невозможным в норме пропальпировать поджелудочную железу по причине её глубокого залегания. Однако, данное мнение не единодушно, более того, в литературе описана методика глубокой пальпации поджелудочной железы по Гроту:

            • Пальпация производится в положении пациента лёжа. Правая рука пациента согнута в локте (пальцы собраны в кулак) и подведена под поясницу. Ноги согнуты в коленях.
            • Пальцы пальпирующей руки вводят в брюшную полость по наружному краю левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте. Направление — к позвоночному столбу. На выдохе пальцы погружаются в брюшную полость, достигая позвоночника, и соскальзывают по нему в перпендикулярном направлении. Поджелудочная железа ощущается как валик идущий в косом направлении, пересекая позвоночный столб, в норме — болезненна при пальпации.
            • Возможно проведение исследования бимануально — вторая рука оказывает сверху давление на пальпирующую, помогая ей погружаться в брюшную полость.
          • Исследование пульса и АД

            В начале заболевания может быть брадикардия, которая быстро сменяется тахикардией. Для тяжелых форм заболевания характерен частый нитевидный пульс. Артериальное давление у большинства больных понижено (вплоть до развития шока).

            Аускультация

            Перистальтика кишечника ослаблена с первых часов заболевания. При тяжелых формах перистальтические шумы могут исчезать совсем.

          Лабораторные методы диагностики

          Помогают подтвердить диагноз, этиологию заболевания и выявить развитие осложнений. Рекомендуется проведение следующий исследований:

          Активность сывороточных амилаз и липаз обычно повышаются у пациентов с острым панкреатитом. Однако повышение активности данных ферментов может отражать наличие панкреатостаза. Диагностически значимыми для острого панкреатита является 3-х (по данным некоторых авторов 5-ти) кратное повышение активности ферментов от референтных значений.

          Повышение активности амилазы и липазы происходит в первые дни заболевания и сохраняется в течение 3-7 дней. Повышение активности амилазы неспецифично для панкреатита и может также наблюдаться при незначительной непроходимости кишечника, мезентериальной ишемии, тубоовариальном поражении, почечной недостаточности, макроамилаземии, паротите, остром холецистите и перфорации язвы.

          Повышение активности липазы более специфично для заболеваний поджелудочной железы, нежели подъём амилазы.

          Повышение активности АлАТ до значений более 150 U/L наводит на мысль о билиарной этиологии панкреатита и о более быстром и тяжёлом течении заболевания.

          Определение содержания кальция , холестерина и триглицеридов необходимо при поиске этиологической причины панкреатита (гиперлипидемия или гиперкальциемия) или выявлении осложнений панкреатита (гипокальциемия в результате омыления жиров в забрюшинном пространстве).

          Определение электролитов крови , азота мочевины и глюкозы проводят для оценки электролитных нарушений, почечной недостаточности и эндокринной дисфункции поджелудочной железы.

          Содержание С-реактивного белка определяют в течение 24-48 часов после начала заболевания для прогноза. Повышение С-реактивного белка до значений более 10 мг/дл указывает на тяжёлое течение панкреатита. Следует помнить, что данный показатель является маркером острой фазы воспаления и не специфичен для панкреатита.

          Исследование газов крови показано пациентам с одышкой. Позволяет определить причину одышки (острый дистресс-синдром взрослых или раздражение диафрагмы).

          Данный показатель используется как возможный маркер острого панкреатита (широко не применяется).

          Активность диастазы в моче (норма 16-64 ед) повышается уже через 2-3 ч после начала болезни.

          Несмотря на то, что в большинстве случаев панкреатита данные исследования не являются необходимыми, визуализация воспалительных изменений в поджелудочной железе является морфологическим подтверждением диагноза. Визуализирующие методы обследования используются при сомнениях в диагнозе, определении этиологической причины, а также для диагностики осложнений и получения информации при решении некоторых клинических задач.

          Является наиболее используемым методом начальной этиологической диагностики панкреатита, используется для определения причины острого панкреатита (метод выбора в диагностике желчных конкрементов). При остром панкреатите чувствительность УЗИ составляет 70-80%.

          При помощи УЗИ можно обнаружить признаки отёка поджелудочной железы, скопления жидкости, желчные конкременты, расширение общего печёночного протока вследствие нарушения оттока желчи. Появление объёмного образования в области поджелудочной железы в ранние сроки может свидетельствовать о формировании псевдокисты. Данные метод не позволяет оценить тяжесть заболевания.

          Позволяет выявить конкременты в протоках поджелудочной железы, кальцифицированные желчные конкременты, признаки локального пареза кишки в верхнем левом квадранте или в центре брюшной полости. При перфорации кишки обнаруживают свободный газ в брюшной полости.

          Рис. На рентгенограмме видна обструкция ободочной кишки в результате сдавления при панкреатите.

          Компьютерная томография (КТ), являясь золотым стандартом в топической диагностике и самым чувствительным методом исследования при остром панкреатите и его осложнениях, дающим разностороннюю информацию о состоянии поджелудочной железы и забрюшинного пространства, позволяет диагностировать жидкостные образования раннего периода заболевания, панкреатогенные абсцессы, забрюшинную флегмону, вовлечение в процесс желчевыводящих путей, предлежащих сосудистых структур и желудочно-кишечного тракта.

          Большую помощь при КТ оказывает контрастирование для выявления некроза поджелудочной железы, кровоизлияний и внепанкреатических скоплений жидкости.

          Другим важным свойством КТ является возможность проведения прицельной пункционной биопсии для подтверждения инфицирования.

          Показания к КТ при остром панкреатите:

          • при панкреонекрозе для оценки масштаба и характера поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки в течение 3-10 суток от момента госпитализации (сроки исследования определены по оптимальному времени развития демаркации в поджелудочной железе)
          • развитие осложнений острого панкреатита
          • ухудшение тяжести состояния больного, признаки развития осложненных форм
          • планирование транскутанных пункций и/или дренирования жидкостных образований, для определения оперативного доступа и объема хирургического вмешательства.

          Применение спиральной КТ позволяет более точно определить наличие и распространённость панкреонекроза.

          Рис. КТ с контрастированием. Стрелкой указан аваскулярный участок панкреонекроза.

          Перкуссия и пальпация живота при остром панкреатите

          В самом начале развития острого панкреатита может отмечаться несоответствие между тяжестью симптомов и данными, выявляемыми при объективном обследовании. При перкуссии живота можно определить наличие свободной жидкости в брюшной полости, размеры печени или границы ложной кисты поджелудочной железы. В ранних стадиях заболевания у пациентов с острым панкреатитом имеются умеренные боли в животе и локальное защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Вначале болезненность при пальпации и напряжение мышц передней брюшной стенки локализуются в эпигастральной области и верхних квадрантах живота. По мере прогрес-сирования заболевания появляются признаки распространенного перитонита, хотя пальпация все-таки максимально болезненна в эпигастральной области. В таких случаях иногда можно поставить ошибочный диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом на первый план могут выступать защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины, хотя это далеко не всегда является показанием к неотложному оперативному вмешательству. Однако у пациентов, у которых развивается клиника перитонита, могут возникать вторичные осложнения, которые необходимо исключить. К примерам таких вторичных осложнений можно отнести некроз большой кривизны желудка или поперечной ободочной кишки, а также развитие абсцессов. Все эти осложнения требуют неотложного оперативного лечения. По этим причинам к диагнозу острого панкреатита врачи всегда должны относиться с повышенным вниманием.

          Если развивается абсцесс или ложная киста поджелудочной железы, то при пальпации живота у таких пациентов можно обнаружить опухолевидное образование, которое выявляется сразу ниже мечевидного отростка и края реберной дуги и, как правило, пальпация его болезненна; сопутствует напряжение мышц передней брюшной стенки в этой области.

          Центральная нервная система. Иногда острый панкреатит может осложняться развитием алкогольного делирия, который в значительной степени ухудшает общее состояние пациентов. Поскольку большинство пациентов с острым панкреатитом злоупотребляют алкоголем, развитие алкогольного делирия следует предсказывать и лечить. Для предотвращения развития энцефалопатии Вернике (Wernicke) с профилактической целью вводят тиамин.

Ссылка на основную публикацию
Симптомы и лечение неалкогольной жировой болезни печени
Гастроэнтерология Направления Гастроэзофагеальный рефлюкс Панкреатит Желчекаменная болезнь (холелитиаз) Гастрит Язвы желудка Гастрит с хеликобактером Синдром раздраженного кишечника Гепатит Язвы двенадцатиперстной...
СИМВАСТАТИН таблетки — инструкция по применению, дозировки, аналоги, противопоказания — Здоровье
Симвастатин Инструкция по применению Фармакологические свойства Препарат Симвастатин относится к гиполипидемическим средствам, получаемым с использованием современных технологий методом ферментирования высших...
Симдакс Концентрат для приготовления раствора для инфузий инструкция, описание PharmPrice
Инструкция по применению СИМДАКС (SIMDAX) Форма выпуска, состав и упаковка Концентрат для приготовления раствора для инфузий от желтого, оранжево-желтого до...
Симптомы и лечение симфизита при беременности
Как определить симфизит при беременности: что это такое В период беременности может присутствовать такое заболевание, как симфизит. Эта патология возникает...
Adblock detector