Скрининг на раннее выявление колоректального рака - ҚазОРҒЗИ

Скрининг на раннее выявление колоректального рака — ҚазОРҒЗИ

Воронежская областная
клиническая

Бюджетное учреждение здравоохранения

  • Медицинская служба
    • Обязательное медицинское страхование (ОМС)
      • Порядок госпитализации
      • Консультативный прием
      • Документы пациента при обращении
    • Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП)
      • Профили ВМП
      • Порядок оказания ВМП
      • Вопрос-Ответ
    • Медицинские кадры
  • Платные медицинские услуги
  • График работы специалистов Консультативной поликлиники
  • Список страховых компаний
  • Обратная связь
  • Общественная приемная
    • Порядок и время личного приёма руководителем и его заместителями
    • Порядок приёма и рассмотрения обращений граждан
    • Форма отправки письменных обращений
    • Информация о работе с обращениями граждан
    • Нормативно-правовая база по работе с обращениями граждан
  • Контакты контролирующих организаций
  • Памятка о гарантиях бесплатного оказания медицинской помощи
  • Правила внутреннего распорядка БУЗ ВО ВОКБ №1
  • Правила посещения больных в реанимационных отделениях
  • Порядок подготовки к диагностическим исследованиям
    • Подготовка к исследованиям лучевой диагностики
    • Подготовка к лабораторным исследованиям
    • Подготовка к УЗИ
    • Подготовка к функциональной диагностике
  • Полезные ресурсы
    • Противодействие коррупции
  • Профилактика и здоровый образ жизни
  • ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЁМ
  • ЗАДАТЬ ВОПРОС
  • ОСТАВИТЬ ОТЗЫВ
  • Главная
  • Пациентам
  • Профилактика и здоровый образ жизни

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

Заболеваемость колоректальным раком за последние годы значительно выросла в мире и в России в частности. Причин возникновения данной патологии много, как много и предрасполагающих факторов, способствующих росту заболеваемости.

Одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей в экономически развитых странах мира является колоректальный рак.

Термин «колоректальный рак» (рак толстой кишки) используется для определения опухолей ободочной и прямой кишки. Анатомически толстая кишка разделяется на слепую кишку с червеобразным отростком, восходящую ободочную кишку, поперечную ободочную кишку, нисходящую ободочную кишку, сигмовидную кишку и прямую кишку. Прямая кишка оканчивается анальным каналом.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА И ФАКТОРЫ, ПОВЫШАЮЩИЕ РИСК ЕГО РАЗВИТИЯ

Риск развития колоректального рака связан с возрастом. Менее 2% случаев заболевания отмечается в возрасте до 40 лет. Риск возникновения колоректального рака резко возрастает после 50 лет. Полагают, что большинство колоректальных опухолей развивается из аденоматозных полипов. Установлено, что время озлокачествления полипов составляет не менее 5 лет, в среднем — от 10 до 15 лет. Смертность от колоректального рака низка, если болезнь выявлена на ранних стадиях.

К факторам, повышающим риск развития колоректального рака относят:

  • Возраст старше 50 лет.
  • Отягощенный семейный анамнез:семейный диффузный полипоз, синдром Пейтца–Егерса, синдром Гарднера, болезнь Турко, наследственная аденокарцинома (синдром Линча), наличие у членов семьи колоректального рака.
  • Опухоли других локализаций, леченные ранее:ранее перенесенный рак женских гениталий, молочной железы.
  • Предраковые заболевания толстой кишки: единичные и множественные аденомы (полипы) толстой кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.
  • Неправильное питание: поданнымВсемирной организации здравоохранения, риск возникновения колоректального рака повышает избыточное употребление животных жиров, употребление пищи с недостаточным содержанием растительной клетчатки, избыточное употребление алкоголя, курение, ожирение, а, также, как показали некоторые исследования, — малоподвижный образ жизни.

Кроме этого нас окружает большое количество канцерогенов, которые воздействуя на организм человека, вызывают те или иные поломки в иммунитете, что в конечном итоге приводит при неблагоприятных условиях к развитию колоректального рака. Наряду с употреблением большого количества жирной пищи, алкоголя, консервированных продуктов, мы все традиционнее ведем малоподвижный образ жизни, заменяя двигательную активность пассивным созерцанием окружающего мира. Комфорт и удобства порой играют с нами злую шутку: выходя из квартиры, мы попадаем в лифт, а выйдя из него, садимся в припаркованный удобно автомобиль. Приезжая на работу, мы также пользуемся лифтом. Очень удобно и быстро. В этот момент мы не задумываемся, для чего нам даны мышцы, забывая о чувстве мышечной радости по Павлову. То же самое после работы: уставший человек переедает, утоляя не только голод, но и заедая дневной стресс на работе. До поры организм справляется с нашими вредными привычками, восстанавливая себя после каждого разрушения. Но во второй половине жизни происходит надлом и организм человека уже не в состоянии самовосстанавливаться. Если при этом человек продолжает все тот же образ жизни, то под воздействием тех же канцерогенов в кишечнике начинается рост опухоли.

Самое печальное, что мы за своим здоровьем не следим до тех пор, пока ходим. Результатом является позднее обращение к врачу, так как симптомы заболевания на ранних стадиях отсутствуют, либо почти незаметны. Результаты лечения колоректального рака напрямую зависят от стадии болезни: чем меньше стадия, тем успешнее лечение.

Понижают риск возникновения колоректального рака: употребление овощей и фруктов (высокое содержание растительной клетчатки), по данным некоторых исследований – употребление кисломолочных продуктов, витаминов А, Е и C, препаратов кальция.

МОЖНО ЛИ ВЫЯВИТЬ КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК НА РАННИХ СТАДИЯХ?

Современные достижения науки и техники, методы диагностики позволяют выявить колоректальный рак на самых ранних стадиях его возникновения.

Обращение за медицинской помощью — врач сможет Вам помочь, только если Вы к нему обратитесь. Вас должно насторожить немотивированное ухудшение самочувствия, изменение ритма опорожнения кишечника, любые необъяснимые симптомы, которые не исчезают сами или после назначенного Вам лечения. В этом случае иногда надо обратиться к врачу повторно. Наличие крови в кале может быть объяснено геморроем только после обследования кишечника зондом.

Скрининг колоректального рака – это обследование бессимптомных лиц, которые относятся к группе риска по колоректальному раку, что позволяет не только обнаружить опухоль на ранней стадии, но и выявить и удалить полипы, которые могут со временем превратиться в рак. Существует несколько методов скрининга колоректального рака:

Читайте также:  Российский диетолог назвал настоящую причину набора веса в самоизоляции Общество Нацпроекты

Анализ кала на скрытую кровь. Кровеносные сосуды на поверхности опухоли хрупки и легко повреждаются продвигающимися каловыми массами. Поврежденные кровеносные сосуды обычно выделяют небольшое количество крови в просвет кишки.

Пальцевое ректальное исследование. Пальцевое исследование является обязательным методом диагностики заболеваний прямой кишки, малого таза и органов брюшной полости. Оно всегда предшествует инструментальному исследованию.

Колоноскопия. Исследование проводится с помощью колоноскопа (тонкой, гибкой трубки, снабженной лампочкой). Исследование имеет наибольшую точность, позволяет выполнить биопсию.

Исследование с помощью бариевой клизмы и контрастирования воздухом. Сульфат бария, меловое вещество, применяется для частичного заполнения и расширения толстой кишки. Это исследование лучше переносится пациентами, чем колоноскопия, но может не выявить мелкие полипы и опухоли.

Виртуальная колоноскопия. При этом методе не применяют контрастное вещество. Вводится лишь воздух для расширения толстой кишки. Затем используется спиральная компьютерная томография. Это исследование не позволяет проводить биопсию и удаление полипов, а также выявлять повреждения размером до 5 мм.

Биопсия. Единственный метод, позволяющий достоверно утверждать, есть ли в данном случае рак или нет (исследование тканей, клеток, органов, взятых прижизненно из организма с использованием специальных красителей и микроскопа).

Все остальные методы: УЗИ, КТ, МРТ, лапароскопия, определение РЭА, Са19-9 и других маркеров – являются дополнительными методами исследования, применяются по особым показаниям в специализированных учреждениях для уточнения степени распространенности опухолевого процесса.

КАКИЕ СИМПТОМЫ ДОЛЖНЫ НАСТОРОЖИТЬ ПАЦИЕНТА И ЗАСТАВИТЬ ЕГО ОБРАТИТЬСЯ К ВРАЧУ

По клиническому течению колоректальный рак удобно выделять рак правой половины ободочной кишки, рак левой половины ободочной кишки, рак прямой кишки и анального канала.

Для рака правой половины ободочной кишки (слепая, восходящая ободочная, печеночный изгиб) характерны следующие симптомы:

  • гипертермическая реакция (субфебрильная температура и выше);
  • слабость, анемия, похудание;
  • наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости.

Для рака левой половины ободочной кишки (селезеночный изгиб, нисходящая ободочная, сигмовидная кишка) характерны другие признаки:

  • наличие патологических выделений из заднего прохода (кровянистых, слизистых, гнойных);
  • наличие кишечных расстройств (тенезмы, запоры, поносы или их чередование);
  • нарушение кишечной проходимости (хроническая или острая обтурационная кишечная непроходимость).

Для рака прямой кишки и анального канала характерны патологические выделения из заднего прохода.

  • Кровотечениеиз заднего прохода наблюдается у 75–90% больных. Выделение крови происходит чаще с калом при дефекации. Реже наблюдаются слизь и гной в кале.
  • Расстройствофункции кишечника: запоры, поносы или их чередование.
  • Тенезмычастые ложные позывы на низ, до 15–20 раз в сутки.
  • Боли в заднем проходепри дефекации, а в запущенных стадиях – постоянно.
  • Общие проявления: анемия, похудание, плохой аппетит, слабость, землистый цвет кожи – в начальных стадиях рака прямой кишки бывают редко, характерны для уже запущенных форм.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КОЛОРЕКАТЛЬНОГО РАКА

Алгоритм обследования при колоректальном раке включает в себя следующие методы исследования и в такой последовательности:

  • Пальцевое исследование. Оно позволяет выявить до 90% всех ректальных карцином и определить степень их местного распространения.
  • Колоноскопия. Гибким эндоскопом возможно осмотреть все отделы толстой кишки. При этом возможна биопсия патологических образований с целью их морфологического исследования.

Единственным радикальным методом лечения колоректального рака является хирургический. Для улучшения отдаленных результатов лечения также применяется химиотерапия и лучевая терапия.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЗАЩИТЫ

Информированность пациента каждый человек должен следить за состоянием своего здоровья, при наличии каких-либо заболеваний читать доступную научную литературу, чтобы аргументировано и осознанно следовать рекомендациям врача.

Для уменьшения риска развития колоректального рака необходимо придерживаться следующих рекомендаций.

При наличии родственников первого порядка (родители, братья или сестры), болеющих колоректальным раком, необходимо пройти обследование в 50 лет.

Заниматься спортом и поддерживать нормальный вес.

Есть больше овощей, фруктов и других продуктов, богатых клетчаткой.

Избегать жирной пищи.

Не курить и не употреблять крепкий алкоголь.

Следить за регулярной функцией кишечника.

Бороться с хроническими запорами.

Не оставлять без внимания такие заболевания, как хронический колит, трещины заднего прохода, полипы в толстой кишке.

Обязательно обратиться к врачу при появлении слизи или крови в кале, чувства дискомфорта или боли в заднем проходе, частых позывов на низ, изменении ритма опорожнения кишечника.

Для того чтобы не попасть в фатальную ситуацию, когда болезнь становится неизлечимой, любому уважающему себя гражданину необходимо следовать нескольким правилам:

  1. Помнить о том, что жизнь дана только раз и в жизни очень хорошо быть здоровым, в противном случае от нее нечего взять.
  2. человек должен жить в гармонии со своим организмом: не переедать, а наслаждаться пищей, управлять своим опорно-двигательным аппаратом и получать от этого удовольствие.
  3. из стрессовой ситуации выходить не с помощью допингов, а с помощью физических упражнений, спортивных игр, интересных и захватывающих занятий (театр, кино, чтение, участие в общественной жизни и т.д.)
  4. необходимо ходить не менее 30 минут в день, столько времени уделять физической нагрузке (по интересу).
  5. в пищу больше употреблять клетчатки, хлеб грубого помола, рыбу при случае предпочитать мясу, мясо употреблять нежирное, по возможности отказаться от консервантов
  6. внимательно относиться к своей наследственности: в сомнительных случаях или при наличии точных сведений об онкологических заболеваниях у матери, отца и др. следует обязательно проконсультироваться у генетика.
  7. при появлении крови в стуле или при его отсутствии из заднего прохода обязательно обратиться к проктологу. При этом настоятельно потребовать проведения обследования: выполнение ректороманоскопии, тотальной колоноскопии. Эти методы вполне доступны в Минске: выполняются либо в поликлинике, либо ДЦ, либо в любом консультативно-диагностическом центре по рекламе.
  8. при появлении симптомов анемии (малокровия): слабости, утомляемости, одышки, а также симптомов расстройства стула, дискомфорта в животе, которые не купируются и не поддаются лечению у терапевта в поликлинике, — необходимо обязательно сдать кровь на ОМ, пройти инструментальное обследование ЖКТ: ректороманоскопию, тотальную колоноскопию.
  9. необходимо помнить, что неприятные методы обследования, выполненные вами вовремя смогут избавить вас от калечащих операций и от безысходности в дальнейшем.
Читайте также:  Боли в среднем и верхнем отделах позвоночника

Таким образом, ваше здоровье и ваша жизнь в ваших руках, если вы умеете правильно управлять своим организмом и умеете пользоваться окружающим вас медицинским обслуживанием.

Берегите себя и будьте здоровы!

БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1»

Колоректальный рак

(Рак толстой кишки)

Elliot M. Livstone

, MD, Sarasota Memorial Hospital, Sarasota, FL

Last full review/revision October 2017 by Elliot M. Livstone, MD

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (0)
  • Видео (0)
  • Изображения (2)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (1)

В США заболеваемость колоректальным раком (КРР) ежегодно составляет 135 430 новых случаев, смертность – 50 260 человек (1). Заболеваемость резко возрастает примерно в возрасте от 40 до 50 лет. В более половины случаев опухоль развивается в сигмовидной и прямой кишке, и 95% из них – аденокарциномы. Колоректальный рак немного чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Синхронные случаи рака (более одного) наблюдаются в 5% случаев.

Общие справочные материалы

1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics 2017. CA Cancer J Clin 67(1):7–30, 2017. doi: 10.3322/caac.21387.

Этиология

Как правило, КРР развивается в результате злокачественной трансформации аденоматозных полипов. Примерно 80% случаев КРР спорадические, 20% развиваются на фоне наследственной предрасположенности. К предрасполагающим факторам относятся хронический язвенный колит и болезнь Крона; риск рака возрастает по мере роста продолжительности этих заболеваний.

Риск развития КРР повышен при недостаточном употреблении растительных волокон, повышенном употреблении животных белков, жиров и рафинированных углеводов. Канцерогены могут поступать в составе пищи, но с большей вероятностью – образовываться в результате воздействия бактерий на пищевые субстраты, компоненты желчи и кишечного секрета. Точный механизм образования канцерогенов не известен.

КРР распространяется за счет прямого прорастания в стенку кишечника, путем гематогенного метастазирования, метастазирования в регионарные лимфоузлы и периневрального распространения.

Клинические проявления

Колоректальный рак характеризуется медленным ростом, и до достижения им крупных размеров с появлением клинических симптомов проходит достаточно большой отрезок времени. Клинические проявления зависят от локализации, типа, распространения опухоли и осложнений.

Правые отделы толстой кишки имеют больший диаметр и тонкую стенку и содержат жидкое содержимое, поэтому нарушение проходимости развивается редко. Обычно наблюдается скрытая кровопотеря. Единственными субъективными проявлениями могут быть общая слабость и утомляемость, характерные для выраженной анемии. Опухоли могут достигать достаточно большого размера и определяться при пальпации еще до появления жалоб.

Нисходящая ободочная кишка имеет меньший просвет, каловые массы здесь полужидкие, и рак имеет тенденцию вызывать обструкцию раньше, чем в восходящей ободочной кишке. Первыми проявлениями могут быть частичная непроходимость с появлением коликообразной боли в животе или полная непроходимость. Каловые массы могут содержать примесь крови в виде полосок на поверхности или быть перемешанным с кровью. В части случаев возможно начало с признаков перфорации – обычно отграниченной (проявляется локальной болью и болезненностью при пальпации), реже – осложняющейся разлитым перитонитом.

При раке прямой кишки в качестве первого проявления обычно выступает выделение крови при дефекации. В любом случае при выделении крови из прямой кишки, даже при установленном диагнозе геморроя или дивертикулярной болезни, необходимо исключить рак толстой кишки. Могут отмечаться тенезмы и чувство неполного опорожнения прямой кишки. Боль часто появляется при периректальном распространении процесса.

В ряде случаев первыми клиническими проявлениями могут быть признаки метастатической болезни (в частности, гепатомегалия, асцит, увеличение надключичных лимфоузлов).

Диагностика

Скрининговые тесты

Анализ кала на скрытую кровь

Иногда гибкая сигмоидоскопия

Иногда фекальный ДНК тест

В ряде случаев, КТ колонография

Для пациентов среднего риска, скрининг на колоректальный рак должен начинаться в возрасте 50 лет и осуществляться до возраста 75 лет. Для взрослых в возрасте от 76 до 85 лет решение о проведении скрининга должно приниматься индивидуально, учитывая общее состояние здоровья пациента и предыдущие результаты скрининга (см. также U.S. Preventive Services Task Force’s recommendation statement for screening for colorectal cancer и the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer’s colorectal cancer screening recommendations).

Существует несколько вариантов скрининга для КРР, в том числе

Колоноскопия каждые 10 лет

Фекальный тест на скрытую кровь ежегодно (фекальные иммунохимические тесты [ФИТ] предпочтительно)

Гибкая ректороманоскопия каждые 5 лет (каждые 10 лет, если проводится совместно с ФИТ)

Читайте также:  Лечение панариция на пальце руки в домашних условиях

КТ-колонография каждые 5 лет

Фекальный ДНК тест каждые 3 года

Руководство Американской коллегии Гастроэнтерологов рекомендует проводить колоноскопию как скрининговый тест. Альтернативные скрининговые тесты на КРР для пациентов, которые избегают колоноскопии, и для тех, кто имеет финансовые затруднения для ее проведения. Пациенты, у которых в семейном анамнезе присутствует родственник первой степени родства с колоректальным раком, диагностированным до 60 лет, должны проходить колоноскопию каждые 5 лет, начиная с возраста 40 лет или за 10 лет до того возраста, когда родственник был диагностирован, в зависимости от того, что наступит раньше. Скрининг у пациентов с высоким риском (например, с язвенным колитом) различается в зависимости от фоновой патологии.

Фекальные иммунохимические тесты на кровь более чувствительны и специфичны для человеческой крови, чем более ранние анализы кала на основе гвайака, на которые могут влиять многие вещества пищевого происхождения. Тем не менее, положительный тест на кровь может возникнуть в результате доброкачественных заболеваний (например, язв, дивертикулеза), а отрицательный тест не исключает возможность рака, поскольку раковые образования не кровоточат непрерывно.

КТ-колонография (виртуальная колоноскопия) позволяет получать изображения толстой кишки в режиме 2D и 3D с помощью мультидетекторной КТ и при двойном контрастировании кишки путем введения контраста и газа. Изображения высокого разрешения, полученные в режиме 3D, приближаются по информативности к эндоскопическому исследованию, отсюда и название метода. КТ-колонография – перспективный метод скрининга при наличии противопоказаний к эндоскопии или отказе от ее проведения, однако обладает более низкой чувствительностью и зависит от опыта рентгенолога. При данном исследовании нет необходимости в проведении седации, но требуется тщательная подготовка кишечника; растяжение газом может вызвать неприятные ощущения. Дополнительно, в отличие от оптической колоноскопии, при диагностической процедуре невозможно провести биопсию из мест поражения.

Видеокапсульная эндоскопия толстой кишки представляет определенные технические сложности и в настоящее время не рассматривается как метод скрининга.

Скрининг колоректального рака (КРР)

В целом скрининг любого рака предполагает обследование практически здоровых, не имеющих симптомов людей для выявления у них предраковых заболеваний и рака на ранней стадии. Конкретно в толстой кишке «ловят» аденоматозные полипы и ранние бессимптомные опухоли.

Почему так важно говорить о скрининге КРР? Потому что КРР третий по распространенности среди онкозаболеваний у мужчин и второй у женщин. В 2018 году в мире зарегистрировано более 1,8 миллионов новых случаев КРР и 881 тысячи смертей от него. Заболеваемость росла на протяжении последних десятилетий и ожидается, что продолжит расти, в том числе в нашей стране. Это во-первых. Во-вторых, прогноз очень сильно зависит от того, на какой стадии было выявлено заболевание. В США пятилетняя выживаемость при ранней I стадии рака ободочной кишки составляет в среднем 92%, а при запущенной IV стадии – 12%. Становится понятно, что нужна эффективная профилактика и ранняя диагностика.

Когда начинать скрининг КРР? Раньше единогласно считалось, что большинству, то есть людям со средним риском КРР, начинать скрининг необходимо в 50 лет (и старше, если не начали вовремя). Однако согласно последним, обновленным в мае 2018г, рекомендациям Американского онкологического общества возраст начала скрининга снизили до 45 лет, мотивировав это ростом заболеваемости КРР и смертности среди людей младше 50 лет.

Есть те, кому скрининг необходим раньше – группы повышенного и высокого риска.
Выше шансы заболеть КРР у людей:
• с семейной историей КРР и полипов толстой кишки,
• с собственной историей КРР и полипов толстой кишки,
• перенесших облучение живота и малого таза по поводу других раков.
Высокий риск КРР у пациентов:
• с ВЗК (воспалительные заболевания кишечника – язвенный колит, болезнь Крона),
• наследственными синдромами (семейный аденоматозный полипоз, синдром Линча).

Какие исследования относят к инструментам скрининга?
1. Методы визуализации толстой кишки – эндоскопические исследования (колоноскопия, ректосигмоскопия), КТ-колонография (она же виртуальная колоноскопия) и ирригоскопия (используется всё реже).
2. Исследования кала – на скрытую кровь (предпочтителен иммунохимический), тест на фекальную ДНК.
Первая группа исследований хороша тем, что не только диагностирует КРР, но и помогает его предотвратить, так как нацелена в том числе на выявление аденоматозных полипов.

Какие-то из исследований обладают большей чувствительностью и специфичностью к КРР, какие-то меньшей, поэтому их проходят с разными интервалами:

  •  анализ кала на скрытую — ежегодно,
  •  анализ кала на ДНК – каждые 3 года.
  •  колоноскопия – каждые 10 лет,
  •  ректосигмоскопия – каждые 5 лет,
  •  КТ-колонография – каждые 5 лет,

Наиболее эффективная программа скрининга (тесты первой ступени согласно U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer):
• колоноскопия каждые 10 лет,
• ежегодный иммунохимический анализ кала на скрытую кровь.

Когда пора заканчивать? Скрининговые исследования необходимо проходить вплоть до 75 лет. С 76 лет до 85 лет решение о необходимости скрининга принимается в зависимости от общего состояния человека и того, проходил ли он скрининг раньше. Важным условием является ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет.

Любите себя и свою толстую кишку, не забывайте про скрининг Автор — проктолог Юлия Дмитриева

Сам никак не соберусь с моральными силами. ага.

Ссылка на основную публикацию
Скорость клубочковой фильтрации
N-терминальный фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-pro BNP) Тромбоэластограмма представляет собой запись итогов исследования крови (тромбоэластографии). Оно было разработано в...
Сколько калорий в сахаре на 100 грамм, калорийность и БЖУ сахарного песка
Какова калорийность сахара в 100 гр, кубике, чайной и столовой ложках «Сахар есть вредно» — сей постулат прочно вошел в...
Сколько ккал в свекле со сметаной, калорийность свеклы отварной со сметаной
Калорийность вареной свеклы в 100 гр. Вареная свекла - калорийность в салатах Родиной диких сортов свеклы, окультуренных впоследствии человеком, считается...
Скорость наступления эффекта и безопасность — основные факторы, обуславливающие показания к применен
Нимесулид (Nimesulid) Владелец регистрационного удостоверения: Лекарственная форма Форма выпуска, упаковка и состав препарата Нимесулид Таблетки светло-желтого или желтого цвета, круглые,...
Adblock detector